硬膜外麻醉对老年患者术后认知功能的影响

陈永浩，尹述洲※，文世雄

(1.上海交通大学医学院附属苏州九龙医院麻醉科，江苏 苏州 215021； 2.葛洲坝中心医院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

临床研究

硬膜外麻醉对老年患者术后认知功能的影响

陈永浩1，尹述洲1※，文世雄2

(1.上海交通大学医学院附属苏州九龙医院麻醉科，江苏 苏州 215021； 2.葛洲坝中心医院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

摘要：目的探讨硬膜外麻醉对老年患者术后认知功能的影响。方法选取2012年3月至2014年1月于上海交通大学医学院附属苏州九龙医院就诊且需进行手术的患者84例为研究对象，采用随机数字表法分为全身麻醉组和硬膜外麻醉组，各42例。采用简易智力状态检查(MMSE)量表对老年患者术后认知功能情况进行分析。结果全身麻醉组麻醉前、术后3 h、6 h、1 d及3 d的MMSE评分分别为(28.4±0.9)、(22.6±0.5)、(24.4±0.7)、(26.5±0.5)、(26.7±0.4)分，而硬膜外麻醉组分别为(28.8±0.7)、(21.1±0.5)、(25.6±0.6)、(26.6±0.5)、(27.0±0.6)分，不同时点间MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；全身麻醉组和硬膜外麻醉组间MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉方式和时间之间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 h及术后6 h硬膜外麻醉组认知功能障碍的发生率低于全身麻醉组[14.3%(6/42)比33.3%(14/42),4.8%(2/42)比19.0%(8/42)]，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1 d两组认知功能障碍发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论硬膜外麻醉组患者术后认知功能障碍的发生率低于全身麻醉组，硬膜外麻醉组和全身麻醉组患者术后早期的MMSE评分无明显差别。

关键词：老年患者；认知功能；全身麻醉；硬膜外麻醉

术后认知功能障碍(post operative cognitive dysfunction,POCD)是老年患者术后出现的中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格改变以及记忆受损[1-2]。另有学者认为，POCD表现为手术后记忆力和集中力下降等智力功能的退化[3]。相关研究表明，麻醉术后出现认知障碍并不罕见，老年人更易发生，根据发病的时间、手术种类(心脏和非心脏手术)和年龄的不同，其发病率为10%～62%[2]。国内研究报道,老年患者全身麻醉POCD发生率高达40.5%[4]。不同麻醉方式对老年患者认知功能影响的研究国内报道较少。本研究比较分析两种麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响情况，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年3月至2014年1月于上海交通大学医学院附属苏州九龙医院就诊且需进行手术的患者84例，依据随机数字表法分为全身麻醉组和硬膜外麻醉组，各42例。全身麻醉组中男24例、女18例，年龄62～78岁，平均(67.9±1.2)岁；体质量56.5～74.2 kg，平均(64.5±2.1) kg；病种：直肠癌及结肠癌切除术6例，胆囊手术5例，乳腺癌手术4例，前列腺摘除术14例，股骨骨折内固定手术10例，全髋及半髋手术3例。硬膜外麻醉组中男22例、女20，年龄61～76岁，平均(67.1±4.2)岁；体质量58.6～73.4 kg，平均(65.4±2.3) kg；病种：直肠癌及结肠癌切除术5例，胆囊手术6例，乳腺癌手术5例，前列腺摘除术13例，股骨骨折内固定手术8例，全髋及半髋手术5例。两组患者在性别、年龄、体质量、病种等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准纳入标准：患者年龄>60岁；无精神疾病家族史及严重的视听觉障碍；术前未长期服用地西泮或抗抑郁药；无严重的心脏、神经系统手术史；神志清楚,愿意合作；无帕金森病、阿尔茨海默病等病史；患者知情同意且愿意接受配合。排除标准：患有精神及神经性疾病的患者，服用相关药物的患者。

1.3麻醉方法两组患者在麻醉前0.5 h均给予地西泮(哈药六厂生产，批号：0901131)5 mg口服，同时肌内注射阿托品(湖北兴华制药有限公司生产，批号：1106231)0.5 mg。全身麻醉组依次给予咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司生产，批号：20111214)0.1 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：120907)0.2 μg/kg、丙泊酚(西安力邦生产，批号:1102212)2 mg/kg、卡肌宁(葛兰素史克提供，批号:20110517)6 mg/kg进行诱导麻醉，手术期间气管吸入复合维持全身麻醉,用微量泵连续静脉输入丙泊酚2～5 mg/(kg·h),间断静脉注射维库溴铵(辰欣药业股份有限公司生产，批号：111202049)维持肌肉松弛,按需吸入异氟烷(百特公司生产，批号:N027C825)。硬膜外麻醉组：硬膜外穿刺成功后给予1.5%利多卡因(北京巿永康药业有限公司生产，批号：H11020558)和0.2%丁卡因(山东新华制药有限公司生产，批号:20110704)混合液10～15 mL，且可根据手术时间的长短适当的加减麻醉药物剂量。手术结束后给以阿托品0.01 mg/kg，新斯的明(上海信谊金朱有限公司, 生产批号：11071)0.02 mg/kg，氟马西尼(浙江奥托康制药集团股份有限公司,生产批号：20110203)0.05 mL/kg进行拮抗。两组患者在手术期间的血压值维持在基础值的±25%的范围内，血氧饱和度达到95%以上。

1.4观察指标及评分方法

1.4.1简易智力状态检查(mini-mental state examimation,MMSE)该量表方法简便，对评价员的要求不高，只要经合适训练便可操作。MMSE量表共19项。项目1～5为时间定向。6～10为地点定向、项目11分3小项，为语言即刻记忆。项目12为5小项，检查注意和计算。项目13分3小项，查短程记忆。项目14分2小项，为物体命名。项目15为语言复述。项目16为阅读理解。项目17为语言理解，分三小项。项目18，检测言语表达。项目19为图形描画。共30个小项。最高分为30分，分值越高，认知功能越好。

1.4.2认知功能障碍评价简易精神状态量表术后与术前基础值比较，评分低于术前基础值2分，认为有认知识功能下降[5]。

2结果

2.1两组患者不同时点间MMSE评分比较不同时点间MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；全身麻醉组和硬膜外麻醉组间MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉方式和时间之间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

MMSE：简易智力状态检查

2.2两组患者术后不同时间点认知功能障碍情况的比较术后3 h及术后6 h硬膜外麻醉组认知功能障碍的发生率低于全身麻醉组(P<0.05),术后1 d两组认知功能障碍发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。术后3 d两组患者认知功能障碍情况均得到恢复。

3讨论

麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经和(或)周围神经系统的可逆性功能抑制，这种抑制的特点主要是感觉特别是痛觉的丧失，麻醉主要包括全身麻醉和局部麻醉[6]。全身麻醉是指将麻醉药通过吸入、静脉、肌内注射或直肠灌注进入体内，使中枢神经系统受到抑制，致使患者意识消失而周身无疼痛感觉的过程[7]。最常用的全身麻醉方式是气管插管全身麻醉，特点是采用静脉麻醉药或吸入麻醉药产生全身麻醉作用，术中须行气管插管，机械辅助呼吸[8]。局部麻醉是利用局部麻醉药，如普鲁卡因、利多卡因等，注射在相应部位使脊神经、神经丛或神经干以及更细的周围神经末梢受到阻滞，使身体的某一部位暂时失去感觉[9]。局部麻醉的特点是麻醉局限在身体的“局部”，患者的意识是清醒的。常用的方法包括椎管内麻醉(阻滞)、神经阻滞、区域阻滞、局部浸润麻醉和表面麻醉等。而不同的麻醉方式会对患者产生不同的影响，特别是对老年患者。相关研究表明，全身麻醉下接受非心脏手术的老年患者术后1周内POCD发生率为25.8%[10]。因此，本研究收集相关病例，研究不同麻醉方式对患者认知功能的影响。

本研究结果显示，不同时间点MMSE评分间差异无统计学意义(P>0.05)；全身麻醉组和硬膜外麻醉组间MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，麻醉方式和时间之间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 h及术后6 h全身麻醉组和硬膜外麻醉组认知功能障碍的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05),术后1 d两组发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，而术后3 d两组发生认知功能障碍的情况均得到恢复，说明全身麻醉对患者的认知功能的影响更大，而硬膜外麻醉对患者认知功能的影响较小。相关研究认为[11]，可能是由于全身麻醉药中部分药物可通过影响神经突触可塑性而损害记忆，进而改变或损害大脑引起，但原因并不完全清楚。目前认为POCD是多种因素协同作用的结果，其潜在原因和危险因素包括心肺转流、全身麻醉药、低氧血症、高脂血症、低CO2血症和低血压等。全身麻醉药，特别是苯二氮艹卓类药物对术后认知功能的影响明显高于单纯硬膜外腔阻滞[12-13]。肖华鑫和徐友芳[14]报道，全身麻醉后POCD发生率高于脊髓麻醉。黄志莲等[15]认为，髓关节置换术老年患者行全身麻醉较行硬膜外麻醉术后早期POCD发生率高。

综上所述，硬膜外麻醉较全身麻醉对老年患者术后认知功能的影响小，且POCD的发生率较低，值得临床关注。

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Effect of Epidural Anesthesia on Postoperative Cognitive Function in Elderly PatientsCHENYong-hao1，YINShu-zhou1，WENShi-xiong2.(1.DepartmentofAnesthesiology,SuzhouJiulongHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Suzhou215021,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,GezhoubaCentralHospital,Yichang443000,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effects of epidural anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients.MethodsTotal of 84 operation cases admitted to Suzhou Jiulong Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine from Mar.2012 to Jan.2014 were included in the study and divided into general anesthesia group and epidural anesthesia group according to random number table method,42 cases in each group.The mini-mental state examination(MMSE) scale was used to analyze postoperative cognitive function in the elderly patients.ResultsThe MMSE scores before anesthesia，3 h，6 h，1 d and 3 d after operation in the general anesthesia group was (28.4±0.9)，(22.6±0.5)，(24.4±0.7)，(26.5±0.5)，(26.7±0.4) scores respectively，while in the epidural anesthesia group was (28.8±0.7)，(21.1±0.5)，(25.6±0.6)，(26.6±0.5)，(27.0±0.6) scores，there was no significant difference in MMSE score between different time scores(P>0.05);the MMSE score between the general anesthesia group and epidural anesthesia groups was not statistically significant(P>0.05);there was no interaction between time and anesthesia method(P>0.05).3 h and 6 h after operation，cognitive dysfunction incidence of the epidural anesthesia group was lower than the general anesthesia group [14.3%(6/42) vs 33.3%(14/42),4.8%(2/42)vs 19.0%(8/42)],the difference were statistically significant(P<0.05); postoperative 1 d,cognitive dysfunction incidence of the two groups had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionThe postoperative cognitive dysfunction incidence of epidural anesthesia group is lower than the general anesthesia group;there was no significant difference in MMSE score between the two groups in the early postoperative period.

Key words:Elderly patient; Cognitive function; General anesthesia; Epidural anesthesia

收稿日期：2015-01-27修回日期：2015-05-09编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.052

中图分类号：R614

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)24-4562-03