阴道成形术的临床应用及研究进展

黄志欣(综述)，刘培淑(审校)

(1.武汉大学人民医院妇产科，武汉 430060； 2.山东大学齐鲁医院妇产科,济南250012)

阴道成形术的临床应用及研究进展

黄志欣1※(综述)，刘培淑2(审校)

(1.武汉大学人民医院妇产科，武汉 430060； 2.山东大学齐鲁医院妇产科,济南250012)

摘要：阴道是女性软产道的重要部分及性生活的重要器官，其发育异常直接影响该类患者的性生活、生育能力及生活质量。故重建阴道既可以满足患者生理需求，还可维持患者性格及心理和正常发育。阴道成形术的基本手术方法是经阴道或阴腹联合阴道造穴，形成人工阴道，并覆以不同的材料。

关键词：阴道成形术；组织工程学；术后评价；性心理

人工阴道成形术主要用于治疗先天性无阴道或阴道发育不全、盆腔恶性肿瘤廓清术后阴道狭窄或缺如，以及要求变性手术的男性患者。临床上以治疗各种先天性阴道发育不全最多见，如先天性无阴道综合征、雄激素不敏感综合征、先天性肾上腺皮质增生症等。迄今，阴道成形术已有20多种手术方式，主要演变趋势为以简单术式代替复杂术式，腹腔镜微创技术代替开腹手术，自体移植物代替异体移植物(羊膜、胎儿皮等)，近年来组织工程技术也开始应用于阴道成形术。现就不同术式阴道成形术在临床应用的相关问题及研究进展予以综述。

1阴道成形术方法

1.1非手术方法(顶压扩张法) 即Frank阴道成形术，无需手术，无损伤，被认为是首选的治疗方式[1]。Edmonds等[2]报道，顶压扩张术成功率达96.69%，即患者达到成功的解剖结构(阴道长度>6 cm，可容二指)[3]及满意的性生活。该方法多选择在18岁以上，前庭凹陷弹性好，阴道深度>5 cm的患者。但顶压法需时长，心理负担重，所以需对其进行心理干预，对顶压法失败患者可考虑手术方法。

1.2手术方法

1.2.1前庭黏膜提拉式阴道成形术即Vecchietti术及改进后的球囊前庭黏膜上提阴道成形术[4]目前多在腹腔镜下完成，手术简单，创伤更小。与顶压扩张法相比，对阴道隐窝的施力由间断变成持续性，缩短了治疗时间，此两种方法人工阴道由前庭黏膜再生形成，保留了神经功能，保持正常女性外阴形态[5]，无需替代材料，无瘢痕。Fedele等[6]报道，手术成功率为98%，患者术后性生活满意率为97%。Csermely等[7]认为，腹腔镜下Vecchietti阴道成形术后人工阴道在解剖和功能上与正常女性无显著差异。但该手术要求有足够的上提空间，仅适用于尿道口高位，前庭黏膜弹性好，即前庭指压凹陷>4 cm的患者。不适用于外阴阴道有瘢痕者，且术后定期提升缝线，患者疼痛明显，依从性差。

1.2.2Mclndoe手术

1.2.2.1阴唇皮瓣阴道成形术(William手术) 此种无需人工阴道造穴的手术方法于1964年报道，仅利用大阴唇全层厚皮、皮下脂肪及部分会阴组织在外阴相对缝合构成。手术简单、出血少，无膀胱直肠损伤危险，术后无需放模具，短期可性生活。Greatsas等[8]报道，该术式手术成功率为100%，94.5%的患者术后获得满意性生活。因该手术外阴形态遭破坏，国内少用。

1.2.2.2皮片移植阴道成形术取患者臀部、大腿、腹部或腹股沟侧面无毛发区作移植物，皮瓣多带血管。Alessandrescu等[9]总结201例手术成功率达83.6%，并发症低。因术后供皮处留下较大瘢痕，影响美观，人工阴道分泌功能较差，常有毛发生长，带模具时间长，目前少用。

1.2.2.3胎儿皮阴道成形术胎儿皮柔软，再生能力强，没有特殊的表面抗原，不易激活受者免疫系统，成功率高。手术一般使用16～20周的胎儿皮肤，因移植物较难获取，少用。

1.2.2.4羊膜阴道成形术1935年，Brindean首次采用新鲜羊膜进行阴道重建，术后人工阴道柔软、润滑有弹性，术后50%性生活较满意[10]。Sarwar等[11]对28例手术患者进行20年的随访，除1例因术中直肠阴道瘘放弃手术外，其余患者均有满意的性生活。但羊膜不是自体组织，取材不易，有病毒感染危险，且需要长时间佩戴模具，应用受限。

1.2.2.5口腔黏膜代阴道2003年，Yesim Ozgenel和Ozean[12]将口腔黏膜作为移植物应用于阴道重建，取得成功。取材处瘢痕隐秘，人工阴道湿润，患者性生活满意。Li等[13]报道,实施38例口腔黏膜阴道成形术，术后获得解剖和功能上的成功。但术后取材处的疼痛及较长的带模时间仍使该手术推广应用受到限制。

1.2.2.6头皮代阴道2003年，Höckel等[14]首次介绍头皮应用于阴道重建。手术取距表皮0.25 mm处的头部皮片，因生长毛发的毛囊位于表皮下1 mm处，故手术后不会留有瘢痕影响美观，也不会导致人工阴道内毛发生长。移植物取材方便，术后性生活满意。该术式报道不多。

1.2.3Shears阴道成形术该方法形成的新阴道腔穴除前后壁外，均为平滑组织衬里。Walch等[15]报道，10例阴道成形术后新阴道外观接近正常阴道，术后患者性生活满意。

1.2.4肠管阴道成形术直肠代阴道因术后需做结肠造口术，降低患者生活质量。空肠阴道成形术，手术过程损伤肠黏膜，虽术后阴道分泌物较少但可能导致阴道狭窄。故结肠和回肠阴道成形术目前应用较多。

1.2.4.1乙状结肠阴道成形术1914年Ruge首先报道乙状结肠阴道成形术， 该方法切取15 cm血供丰富的乙状结肠作移植肠段[16]。卜岚等[17]对119例乙状结肠阴道成形术行回顾性分析，手术均成功，85例患者术后性生活满意。

1.2.4.2回肠阴道成形术1907年，Baldwin[18]利用一段U形的回肠袢行阴道成形术。选取距回盲部50 cm处向上段游离有血管支配的13～15 cm的肠段作移植肠段。Wu等[19]报道，86例回肠阴道成形术均获成功。

肠管壁厚，具有足够的长度、宽度和分泌功能，抗损伤能力强。带蒂的肠管血运充足，很少发生移植组织坏死，尤其适用于既往阴道成形术失败，会阴瘢痕形成及术前术中会阴直肠瘘的患者，术中出现会阴直肠瘘副损伤时，肠管代阴道既可修补瘘孔，又可重建一个理想的新阴道[20]。人工阴道柔软湿润，术后短时间即可开始性生活，曾被认为是最合适的人工阴道移植物，但手术创伤大，难度大，危险性高，出血多，术后人工阴道分泌物多，常有异味，部分患者术后发生肠道功能紊乱，也有肠瘘、尿道口狭窄、转移性结肠炎、遗传性结肠息肉、转移性肠道原发肿瘤的报道[21-23]。所以，肠道代阴道不宜作为阴道成形术的首选方法。随着腹腔镜技术的开展和线形切割器及肠管吻合器的应用，提高了美容效果及手术成功率，在其他阴道重建方法失败时不失为一个好的补救方法。

1.2.5腹膜阴道成形术自体腹膜容易获得，无排异反应，术后人工阴道的形态及功能酷似正常阴道黏膜，术后患者性生活满意，代阴道成功率高，是理想的修复材料。腹膜阴道成形术最初由Davydov[24]报道，Tamaya和Imai[25]进行了改进，但均限于开腹手术。20世纪90年代末，腹腔镜技术开始广泛应用于腹膜阴道成形术。深圳罗湖医院于2001年创新了改良腹腔镜腹膜阴道成形术[26]。与传统腹膜阴道成形术[27]比较有以下创新：①阴道造穴时水压充分游离隧道顶部的盆底腹膜同时推开直肠，这是手术成功和避免直肠损伤的关键。同时利用自制的阴道扩张棒棒头将腹膜顶起，直肠被推开后行腹膜切开，再用阴道扩张棒由小至大逐渐扩张尿道膀胱与直肠间隙至直径3 cm，而不是完全用传统的徒手钝性分离来扩张阴道隧道，这些手术技巧减少盲目性，可避免损伤直肠、膀胱。②腹膜缘与对应前庭黏膜缘仅4针缝合成形阴道外口，瘢痕小，术后扩张次数减少，可较早过性生活。③七针荷包缝合法关闭盆底，最大限度地延长人工阴道，术后肠道功能无改变，阴道深度满意。术后2周人工阴道顶端腹膜化，阴道顶端更坚固，不易形成息肉。术后3～6个月，阴道鳞状上皮化，阴道黏膜光滑湿润，柔软有弹性，其外观与功能接近正常的阴道，不会再闭合，无需带模，可正常性生活[28]。目前深圳罗湖人民医院已实施该手术600余例，获得满意临床疗效，国内普遍称之为腹膜阴道成形术罗湖术式[26]。

1.2.6组织工程学技术组织工程学通过生物材料研究与细胞生物学的相互融合，在多学科交叉的基础上，逐步建立发展起来的，目前已广泛用于各学科重建中，它的兴起及其在临床的应用为阴道再造术提供了一个全新的技术手段。医用补片人工阴道成形术：脱细胞异体真皮种属差异小，抗原性弱，移植后不引起受体发生免疫排斥反应，避免自体移植的损伤和术后病率，也因无需准备其他移植材料而缩短了手术时间[29]。研究报道[30]，应用瑞诺医用组织补片成功实施53例阴道成形术，术后35例获满意性生活。杨蓉和杨欣[31]报道，术后阴道光滑柔软，弹性好，已婚患者性生活满意。体外培养自体组织细胞阴道再造术：有报道用自身前庭黏膜体外培养后行阴道重建术均获成功[32]。

组织工程学概念的提出改变了传统“以创伤修复创伤”的治疗模式，为最终实现无损伤修复创伤和真正意义上的结构形态与功能重建开辟了新途径。但昂贵的费用使其在阴道成形术中的应用及推广受到限制。

2阴道成形术的评估

无论采取何种治疗方式，其目的都是为了重建一个在功能上、解剖结构上与天然阴道相似的人工阴道，以满足患者生理及心理的需求。即人工阴道具有足够的长度、宽度及合适轴向；有“正常”的分泌润滑功能，且术后护理简单、易行。但目前尚无一种手术方式能满足上述所有条件，各种手术方法均有其优缺点。目前多用手术时间、术中出血、肠功能恢复时间、并发症等手术指标对术式进行评价。至今术式的选择仍没有固定模式，何种阴道成形术为最佳选择尚无定论；术后健全的随访制度，如人工阴道的定期扩张，对患者的心理支持及性生活指导均直接影响手术效果，但术后随访没有统一确定的模式；目前多用重建阴道的长度、宽度等解剖学及女性性功能指数等功能学评价手术效果，评价方法也无统一标准。重建阴道的目的不仅是获得解剖及功能上的成功，更应该使患者获得心理上满意的性生活，即达到生理及心理上的平衡。近年来，人工阴道患者性心理评估也开始引起医务工作者的重视，有学者引用修正性窘迫等级评分调查问卷评价患者性心理状况更深入地评估术后的性生活满意度[33]。

人工阴道成形术开展已近200年，因阴道发育异常的种类较多，而发病率相对较低，各种阴道成形术的临床对照研究甚少，最新报道，Callens等[34]总结1898～2013年Pubmed上以英文发表的190篇研究后指出，将解剖上阴道深度>7 cm，功能上成功性交视为手术成功，则手术方法成功率高于非手术法(90%比75%)。其中提拉法以解剖上99%和功能上96%的成功率优于其他方法，皮片和肠道法成功率较低，非手术法尽管成功率不高但并发症最低，仍是首选方法。McQuillan和Grover[35]总结6691篇阴道成形术的研究指出，肠道法术后人工阴道最长，但性交困难(4.8%)、阴道狭窄(10.5%)发生率最高，主观性满意度最低，而腹膜法性功能评分在随机对照试验中高于肠道法，在前瞻性评估中高于提拉法。扩张法失败需手术重建阴道时欧美国家多行提拉法和腹膜阴道成形术，多采用腹腔镜这一微创方法。

3结语

大多数术式都能获得较好的性生活质量，选择简单、微创、符合生理的手术应该是医患双方的共同愿望。阴道成形术的实施必须个体化，手术方式的选择应综合考虑患者的意愿，生殖道构造，医师的职业技能。手术帮助患者实现解剖重建，术后随访将影响手术效果，故建立生物-心理-社会的综合治疗模式，提倡多学科个体化的治疗，应用手术情况、术后人工阴道解剖及功能状况及患者性心理等能更全面地对阴道成形术进行综合评价。

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Clinical Applications and Research Progress of VaginoplastyHUANGZhi-xin1，LIUPei-shu2.(1.DepartmentofGynecologyandObstetrics,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China； 2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,QiluHospitalofShandongUniversity,Jinan250012,China)

Abstract：Vagina is an important part of women′s birth canal and vital organs for sexuality,the abnormal development of which affects sex life,fertility and quality of life of the patients.So the reconstruction of the vagina can not only meet the physiological needs,but also maintain the normal development of the patient′s personality and psychology.The basic operation method of vaginoplasty is the formation of artificial vagina through vagina or vaginal abdomen combined with vagina,and cover with different materials.

Key words:Vaginoplasty; Tissue engineering; Postoperative evaluation; Sexual psychology

收稿日期：2014-11-10修回日期：2015-07-13编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.032

中图分类号：R713.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)24-4509-04