弱视的治疗进展

赵　倪(综述)，张　黎(审校)

(重庆医科大学附属第一医院眼科，重庆 400016)



弱视的治疗进展

赵倪△(综述)，张黎※(审校)

(重庆医科大学附属第一医院眼科，重庆 400016)

摘要：弱视是眼科常见病，不仅使患儿视力低下，更重要的是会影响双眼视觉功能的发育，从而影响患儿立体视的建立。部分弱视经过及时适当的治疗是可逆的，其疗效与年龄等因素有密切关系。近年来，国内外在弱视的临床治疗方面取得了很大进展，治疗方法多种多样，主要包括屈光矫正、遮盖疗法、药物治疗、压抑疗法、手术治疗、知觉学习及综合治疗等。不同类型的弱视治疗方案的选择各有不同。

关键词：弱视；治疗方法；治疗进展

弱视是指先天性或在视觉发育的关键期由于视觉剥夺和(或)双眼相互作用异常所引起的单侧或者双侧视力减退，眼科检查时没有可察觉的器质性病变，部分弱视经过适当治疗是可逆的[1]。据统计，学龄前儿童及学龄儿童患病率为1.3%～3%[2]。2011年，弱视诊断标准被重新定义为：视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低的眼为弱视；年龄在3～5岁儿童视力的正常值下限为0.5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7[3]。临床上将弱视分为斜视性弱视、屈光参差性弱视、屈光不正性弱视、形觉剥夺性弱视。弱视的治疗一直是眼科研究的热点，现将目前弱视常用治疗方法及研究进展予以综述。

1屈光矫正

屈光不正及屈光参差是引起弱视的常见原因，屈光矫正对于屈光参差性和屈光不正性弱视治疗的有效性早已得到临床研究的证实[4-6]，屈光矫正治疗弱视的方法主要包括框架眼镜、角膜接触镜(rigid gas permeable contact lens，RGP)、屈光手术等。Pradhan等[7]进行的RGP和框架眼镜治疗儿童弱视的对照试验表明，RGP组在治愈率及有效率方面均明显高于框架眼镜组。有学者经研究证实，对高度屈光参差的弱视患儿，RGP较框架眼镜有更良好的视觉质量[8]。由此认为，RGP对弱视的治疗效果优于框架眼镜。这是由于RGP配戴于角膜表面，物像大小接近于正视眼，在眼球转动时不产生棱镜效应，能矫正中高度的屈光参差，不会出现戴框架眼镜时的光学缺陷。但角膜接触镜配戴不方便，且有感染风险，故限制了其在年龄较小弱视患儿治疗中的应用。

2遮盖疗法

遮盖疗法治疗弱视具有悠久的历史，也是迄今为止治疗单眼弱视的最主要、最有效、最经济的方法。遮盖疗法通过遮盖优势眼以减缓或消除优势眼对弱视眼的抑制作用，增加弱视眼的使用机会，从而提高弱视眼的视力。遮盖时间的长短一直是国内外学者探索的焦点，近年来已有国外学者研究证实，部分遮盖和全天遮盖对弱视的治疗效果差异无统计学意义[9]。Agervi 等[10]在对全天遮盖(≥8 h/d)及部分遮盖(≥8 h/隔日)治疗弱视对比后发现，两者的疗效差异无统计学意义。Hwang等[11]对学龄期弱视患儿进行全天配镜遮盖及间断配镜遮盖比较研究，间断配镜遮盖组最佳矫正视力与全天配镜遮盖组相近，且绝大多数可保持治疗后的最佳视力。但目前遮盖治疗仍缺乏统一的标准。综上所述认为，全天遮盖会使患儿失去双眼同时视物机会，影响立体视的建立，单眼部分遮盖可达到与全天遮盖相同的疗效，且有利于立体视的建立；遮盖时间越短，患儿的依从性提高，同时也降低了健眼发生遮盖性弱视的风险。

3药物治疗

3.1左旋多巴在视觉发育过程中，多巴胺在对比灵敏度、空间信号、色觉、视力等功能方面具有重要作用。左旋多巴是多巴胺的一种前体，通过血脑屏障后在中枢神经内脱羧转换为多巴胺发挥作用。Yang等[12]通过试验证实了左旋多巴可以有效提高弱视患儿的视力。化志娟等[13]将屈光不正性弱视儿童(>12岁)随机分成两组，对照组采用综合治疗，实验组在综合治疗基础上加服左旋多巴，6个月后比较两组疗效，实验组有效率明显高于对照组，表明联合左旋多巴治疗对青少年屈光不正性弱视亦有较好的疗效。但部分弱视患儿服用左旋多巴后会出现一系列的不良反应，Repka等[14]研究表明，头痛、上感症状、胃肠道反应为服用左旋多巴后的主要表现，考虑是由于左旋多巴在机体外周转化为多巴胺所致。如何保证左旋多巴治疗弱视的疗效，同时减少其不良反应，尚待进一步研究。

3.2胞二磷胆碱胞二磷胆碱是磷脂类磷脂酰胆碱的前体物质，是卵磷脂合成所必需的辅酶，在人体内可调整儿茶酚胺和5-羟色胺的转化，刺激多巴胺代谢，改善视功能。Pawar等[15]探讨胞二磷胆碱对弱视的治疗效果，观察组在遮盖疗法的基础上，联合胞二磷胆碱治疗，对照组只用遮盖疗法；随访结果表明，胞二磷胆碱能同时有效提高患儿弱视眼和健眼视力。Fresina等[16]经研究也认为胞二磷胆碱在弱视治疗效果的稳定性方面具有重要作用。

4压抑疗法

压抑疗法的原理是用阿托品降低注视眼的看近功能或用过矫镜片和阿托品降低该眼的看远功能，从而强迫患者用弱视眼看近，用对侧眼看远的交替性注视，主要适用于轻、中度弱视。Medghalchi和Dalili[17]、Repka等[18]分别进行了临床对照试验，将中度弱视患儿分为阿托品组及遮盖组进行治疗，随访后结果均证实，对中度弱视患儿，阿托品压抑治疗与遮盖疗法长期疗效相近，均可显著提高视力，差异无统计学意义。对于重度弱视儿童，Repka等[19]经研究认为，阿托品压抑治疗与遮盖治疗对重度弱视患儿疗效相近。阿托品治疗与遮盖疗法治疗弱视疗效相近，但阿托品治疗较遮盖疗法有更好的依从性和接受性，作为遮盖疗法的替代方法已被广泛应用[20]。但有学者研究发现，对大龄弱视青少年，在治疗初期，压抑疗法进展缓慢，治疗效果比遮盖疗法差[21]。此外，使用阿托品后由于瞳孔散大，患儿会有畏光及视物不适感，部分患儿可能会出现发热、心动过速、结膜充血等过敏症状和全身毒性反应。长期使用阿托品可能因其积累效应带来系统性中毒，故临床应用阿托品时，需考虑弱视患儿的年龄及不良反应。

5手术治疗

形觉剥夺性弱视是由于在视觉敏感期视网膜黄斑废用或刺激不足所引起，常见于先天性或外伤性白内障、角膜混浊、完全性上睑下垂等患者。此类患者需尽早手术解除病因，以利于视力的恢复。先天性白内障是导致婴幼儿致盲的眼病之一，尽管人工晶体的植入时机等存在一定争议，尽早手术解除形觉剥夺对患儿视力发育的影响是眼科医师的共识。研究表明，超声乳化、后囊膜切开联合前部玻璃体切割及人工晶状体植入术可以降低先天性白内障术后后发性白内障的形成，并能有效提高患儿的视力[22]。Ye等[23]对行白内障摘除并Ⅱ期人工晶体植入术的先天性白内障患儿进行调查研究，认为先天性白内障患儿在生后3个月进行手术治疗，术后的视功能恢复不理想；他们认为及时发现并早期的手术干预，有助于婴幼儿白内障术后视力的重建，术后正确的弱视训练对患儿视力的提高有很大帮助。Rumelt和Rehany[24]也认为，对于儿童外伤性白内障应尽早Ⅰ期植入，可促进视力恢复，有效避免弱视形成。

6知觉学习

常用的遮盖、压抑等治疗方法并不能恢复弱视患儿所有的视功能，而且还存在发生形觉剥夺性弱视、药物不良反应等风险，并且患儿依从性较差、对患儿的心理发育也会造成一定的影响。近年来,基于神经生物学的发展，神经可塑性理论的提出，使知觉学习成为治疗弱视的一种新兴的方法。通过视频终端给予弱视眼大量刺激信号，相应的给予健侧眼噪声信号，从而降低健侧眼对弱视眼的抑制，改善中枢的信号加工处理能力，加强双眼间联系，达到治疗弱视的目的。Zhang等[25]对屈光不正性弱视及斜视性弱视儿童(>7岁)进行知觉学习治疗研究，结果表明，知觉学习可以有效地缩短弱视治疗的时间。近年来，Yalcin和Balci[26]研究发现，知觉学习在提高成人弱视的视力有显著疗效，该研究也证实，在提高双眼视力对比敏感度方面，知觉学习亦有良好的疗效，这为成年弱视患者的治疗开辟了新的治疗途径。知觉学习为大龄儿童及成年弱视患者的治疗带来了新的希望，其治疗过程需要患者充分配合，同时，现阶段知觉学习治疗弱视缺乏与传统弱视治疗方法的对照研究，治疗效果的稳定性也有待进一步临床研究探讨。

7综合治疗

综合治疗是在传统遮盖及药物治疗基础上，辅以光学仪器等治疗弱视的方法，通过消除弱视眼的抑制，建立双眼单视功能而提高视力。有学者经研究证实，综合治疗对于压抑疗法后残余弱视具有较好的疗效[27]。石荣先等[28]回顾性分析进行综合治疗的弱视患儿，不仅证实综合治疗弱视的疗效好，还发现各类型弱视中，屈光不正性弱视疗效最好；年龄越小，弱视程度越轻，治疗效果越好；中心注视组疗效最好。该研究表明，综合治疗弱视的疗效与弱视类型、开始治疗年龄、程度、注视性质密切相关。近年来，儿童弱视采用综合治疗可以取得较满意的效果，但综合治疗种类繁多，疗效受患儿年龄、弱视程度等影响较大，临床上需根据患儿实际情况，采用个体化的治疗方案。

8小结

经过国内外学者多年的研究，弱视的治疗取得了重大进展。其治疗方法多样，为弱视的治疗提供了多种选择。目前弱视的治疗仍以传统的遮盖治疗为主，辅以其他的治疗方法，知觉治疗的发展为视觉敏感期后的弱视患儿治疗提供了新的研究方向。弱视治疗效果与患儿年龄、弱视严重程度、注视的性质、依从性有密切的关系。临床医师需结合每例患儿的实际情况选择个体化的治疗方案。

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《医学综述》荣获“RCCSE中国核心学术期刊(A-)”

在第四届《中国学术期刊评价研究报告 (武大版)(2015-2016) 》中，《医学综述》被评为“RCCSE中国核心学术期刊(A-)”。

Progress of Treatment for AmblyopiaZHAONi，ZHANGLi.(DepartmentofOphthalmology，theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016，China)

Abstract：Amblyopia is common in department of ophthalmology.It leads to poor vision in children.What′s more，amblyopia seriously affects the visual development of binocular vision and stereoscopic vision.Some of the patients with amblyopia can improve their visual function if they are given proper treatment in time.The curative effect of amblyopia is closely related to the age.In recent years,considerable progress has been made in the treatment of amblyopia in China and abroad.There are varieties of treatment for amblyopia,such as refractive correction,occlusion therapy,drug therapy，suppression therapy,surgical treatment,perceptual vision therapy and comprehensive treatment.And different types of amblyopia should choose different treatment.

Key words：Amblyopia； Treatment method; Progress of treatment

收稿日期：2014-09-24修回日期：2014-11-15编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.038

中图分类号：R777.44

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)13-2402-03