右美托咪定的临床应用进展

李国金

厦门大学附属第一医院思明分院麻醉科，福建省厦门市　300270

右美托咪定的临床应用进展

李国金

厦门大学附属第一医院思明分院麻醉科，福建省厦门市300270

摘要右美托咪定是纯α2肾上腺素能受体激动剂，选择性强，α1∶α2为1 600∶1，是可乐定的7～8倍，有较强的镇静、镇痛 、抗焦虑、抑制交感神经活性等药理作用，且具有术中可唤醒、无呼吸抑制、稳定围术期血流动力学等特点，同时能明显降低术后寒战、恶心呕吐等副作用。围术期使用右美托咪定可显著减少术前和术后阿片或非阿片类止痛剂的用量，有效改善气管插管、手术应激和麻醉及恢复早期血液动力学的稳定性。右美托咪定临床应用指南指出右美托咪定既可单独或合并用于全麻诱导期，也可合并用于全麻维持期，还可单独用于全麻苏醒期；另外右美托咪定可安全有效地应用于臂丛阻滞下的辅助镇静，减少麻醉性镇痛药的使用量；尤其是在老人、儿童、腔镜及神经外科的手术中取得良好的麻醉效果，值得在临床广泛推广。

关键词右美托咪定药理作用临床应用

2009年美国药品与食品管理局(FDA)批准右美托咪定用于全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静[1]。 右美托咪定在药理分类、作用机制和临床应用不同于目前临床使用的镇静药[2]。由于其具有术中可唤醒、无呼吸抑制、稳定围术期血流动力学等特点，且能明显降低术后寒战、恶心呕吐等副作用，而广泛应用于辅助各类区域阻滞和全身麻醉。现将右美托咪定临床应用作一综述。

1右美托咪定的药理作用及机制

右美托咪定是纯α2肾上腺素能受体激动剂，选择性强，α1∶α2为1 600∶1，是可乐定的7～8倍，有较强的镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性等药理作用[3],且能明显降低术后寒战、恶心呕吐等副作用。由于其起效快、作用时间短，在药代动力学方面的可预测性更强。

1.1镇静催眠脑内α2受体最密集的区域是负责调解觉醒与睡眠的脑干蓝斑，右美托咪定作用于脑干蓝斑核内的α2受体，抑制中枢神经突触前和突触后去甲肾上腺素释放，降低突触后膜的兴奋性[4]，抑制神经元放电，产生剂量依赖性的镇静、催眠作用，能有效保持患者术中唤醒状态。

1.2镇痛(1)通过对脊髓后角突触前以及中间神经元突触后膜的α2肾上腺素受体的作用，激活细胞内第二信使，从而使K+离子通道开放，细胞膜超极化，抑制疼痛信号向脑的传导；(2)通过中枢水平产生作用：与脑干蓝斑α2受体结合，终止疼痛信号；(3)通过抑制延髓-脊髓神经元下行通路一级神经元的P 释放以及其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用[5]。

1.3抗焦虑由于蓝斑核为调节情绪的重要部位，右美托咪定可激活蓝斑核的α2C受体，产生抗焦虑作用。

1.4抗交感及有效的抑制寒战右美托咪定可刺激突触前膜α2受体，通过负反馈机制调节肾上腺素的释放而起抗交感作用，抑制交感神经兴奋，降低血浆儿茶酚胺浓度，可稳定血流动力学，稳定血压和心率；同时减轻寒战中枢对体温降低的防御反应而有效抑制寒战[6,7]。

2右美托咪定的临床应用

2.1在全麻中的应用围术期使用右美托咪定可显著减少术前和术后的阿片或非阿片类止痛剂的用量，有效改善气管插管、手术应激和麻醉及恢复早期血液动力学的稳定性。右美托咪定临床应用指南指出右美托咪定既可单独或合并用于全麻诱导期，也可合并用于全麻维持期，还可单独用于全麻苏醒期。有研究证实麻醉诱导前单次静脉泵注右美托咪定0.6μg/kg可产生明显的镇静作用，缩短麻醉诱导时间，有效抑制气管插管所引起的心血管反应，维持血流动力学稳定且预防低血压和窦性心动过缓发生[8]。另有报道显示：在围拔管期应用右美托咪定，可以减轻不良刺激，防止焦虑和躁动，维持血流动力学稳定，且不延长麻醉恢复时间，使患者平稳度过拔管期[9]。

2.2在臂丛阻滞麻醉中的应用上肢骨折患者手术因臂丛阻滞麻醉操作简单，效果确切而作为麻醉首选，但由于上肢骨折患者术前即有骨折痛，术中患者神智清醒，易引起焦虑、恐惧，导致心率加快、血压升高，甚至引起心脑血管并发症，因此术中采取适当的辅助镇静以抑制患者应激水平的升高尤为重要。右美托咪定作为麻醉的辅助用药，可以明显减轻疼痛引起的不愉快情绪及抗交感作用，有效抑制围术期的应激反应，减少血压增高、心动过速的发生。唐桂萍等研究结果显示右美托咪定可安全有效地应用于臂丛阻滞下的辅助镇静，减少麻醉性镇痛药的使用量[10]。伍国芳等在研究中观察到右美托咪定1.0 μg/kg能导致MAP一过性下降，在临床应用中须注意[3]。

2.3在特殊人群或手术中的应用

2.3.1右美托咪定在儿科中的应用：有研究表明，右美托咪定对小儿呼吸的影响最小，且能保持良好的气道反射及自我维护能力[11,12]。 陈明华等研究显示，右美托咪定与氯胺酮复合用于烧伤换药时的镇静，可保持患儿在换药过程中血流动力学稳定，提高患儿的苏醒质量[13]。右美托咪定可减少中枢神经系统肾上腺素的释放，降低血浆儿茶酚胺的浓度，使应激反应对心脏的损伤降低，而起到心脏保护的作用[14]。右美托咪定连续输注能缓解简单先心病患儿CPB心内直视手术时的血流动力学及应激激素水平的变化，减轻心内直视手术和CPB导视的应激反应[15]。有研究证实先心病患儿手术期间使用右美托咪定可减少室性和室上性快速性心律失常的发生[16]。

2.3.2右美托咪定在老年患者中的应用：老年患者由于身体素质和生理功能的变化，对药物的耐受性和清除率有所降低，同时由于心血管系统的退行性改变，动脉弹性丧失，围术期血压更易波动而导致心、脑等重要器官并发症[17]。右美托咪定血流动力学稳定，可减少术中麻醉药物的用量，用于中老年患者的麻醉诱导、维持以及苏醒阶段较为安全[18]。有研究表明[19]：右美托咪定可以降低气管插管时的应激反应，对维持高龄患者的血流动力学平稳有一定的作用。单次静脉注射小剂量右美托咪定0.4 μg/kg能使老年患者丙泊酚TCI时意识消失的EC50降低为21.9%，丙泊酚用量减少约23%，明显加深镇静程度[20]；右美托咪定复合丙泊酚用于老年患者无痛纤维支气管镜检查时，予以首次剂量0.5μg/kg后，再以0.4～0.6μg/(kg·h)剂量持续输注对老年患者呼吸循环影响小，同时可减少丙泊酚用量，缩短患者苏醒时间。另外右美托咪定用于老年患者全麻恢复期，可明显抑制拔管期的应激反应，促进HPR的恢复，改善心脏自主神经的均衡，更利于老年患者的恢复[21]。任燕伶等[22]研究证实：右美托咪定起效快，能迅速达到有效的镇静深度且易于调节，使老年患者对麻醉和手术能较好耐受，即使是较长时间的手术，停药后各项生理功能可较快恢复，但老年患者高剂量应用虽然可达到更高的镇静评分，但同时伴有心率减慢等显著不良反应，应权衡利弊。

2.3.3右美托咪定胸腔镜手术中的应用：胸腔镜手术与传统的手术相比创伤小、手术时间较短、术后恢复快，但手术过程中对呼吸、循环影响及术后早期镇痛对患者早期康复影响应引起重视。右美托咪定在胸腔镜手术中应用证明，右美托咪定可使术中及麻醉苏醒期循环稳定，增强患者耐管能力，使患者术中及苏醒期血流动力学更平稳，减少心脑血管并发症的危险[23]。另外，陈晓辉等对罗哌卡因复合右美托咪定行肋间神经阻滞对胸腔镜手术患者术后镇痛观察结果显示，1μg/kg右美托咪定可显著增强0.375%罗哌卡因肋间神经阻滞效果，延长胸腔镜术后镇痛时效[24]。

2.3.4右美托咪定在神经外科中的应用：功能性神经外科手术需要患者术中清醒，且能够配合手术并完全保留大脑电生理功能，对麻醉提出特殊要求。术中右美托咪定负荷量为1μg/kg，维持0.1～0.3μg提供独特的可唤醒能力的镇静，有利于术中及术后进行神经学检查及治疗。刘晓军等对在ECoG监测下顽固性癫痫患者手术观察结果显示，负荷剂量静脉泵注右美托咪定对癫痫波未产生明显抑制，对ECoG探测定位的影响小于咪达唑仑，且对循环更稳定[25]。另外有报道在机器人辅助无框架立体定向癫痫病灶毁损术使用右美托咪定维持麻醉可以达到理想的麻醉效果，与丙泊酚维持麻醉相比术中大脑深部电极探测出现干扰波形的比率明显降低[26]。

综上所述，右美托咪定作为一种新型高效选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，其起效快、作用时间短，有利于围术期血液动力学稳定，在麻醉、镇静过程中大剂量使用不会引起血管反应，副作用显著减少，可广泛应用于临床麻醉用药。但任何一种麻醉方法都没有绝对安全性，也没有固定的麻醉方法是最好的，因此应结合患者身体情况和病情制定最佳的麻醉方案。

参考文献

[1]张军，顾尔伟，何文胜，等.不同剂量右美托咪定对丙泊酚诱导效应室靶浓度的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(6)：580.

[2]金全英.右美托咪定小儿应用进展〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(4)：409-410.

[3]伍国芳，贺涛，罗金玉.右美托咪定对子宫次全切除患者应激反应的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(4)：329-331.

[4]谢琳丽，夏宗敬，黄伟. 右美托咪定复合舒芬太尼用于子宫全切术后患者自控静脉镇痛的效果〔J〕.华西医学，2013，28(3)：385.

[5]崔云凤，宋智敏，周姝，等. 右美托咪定辅芬太尼用于全麻病人的术后镇痛〔J〕.中国实验诊断学，2013，17(2)：321-323.

[6]凌敏. 右美托咪定预防静吸全麻下宫颈癌根治术后苏醒期寒战〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(11)：1090-1092.

[7]胡楚文，赵一凡，王飞，等. 右美托咪定预防骨科脊柱手术患者全麻后寒战的临床观察〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(1)：34-36.

[8]马立靖，马璨，李冬梅，等. 预注右美托咪定预防的镇静效应及其对全麻患者气管插管反应的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(7)：637-639.

[9]董传珍，马华山，杨龙俊. 右美托咪定用于抑制全麻术后气管导管拔管期不良反应的观察〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(3)：291.

[10]唐桂萍，王向兵，刘炜，等. 右美托咪定联合臂丛神经阻滞在上肢骨折手术的应用〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(9)：856.

[11]Hosokawa K,Shim N,Kato Y,etal. Dexmedetomidine sedation in children after cardiac surgery〔J〕.Pediartr Crit Care Med,2010,11(1):39-43.

[12]Mason KP,Lermn j.Review article:Dexmedetomidine in children:current knowledge and future applications〔J〕.Anesth Analg,2011,113(5):1129.

[13]陈明华，张铨，胡贵，等. 右美托咪定复合氯胺酮与单纯氯胺酮在患儿烧伤换药镇静中的比较〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(11)：1055-1057.

[14]Riha H,Kotulak T,Brezina A,etal.Comparison of the effects of ketamine-dexmedetomidine and sevoflurane-sufentanil anesthesia on cardiac biomarkers after cardiac surgery:an observational study〔J〕.Physiol Res,2012,61(1):63-72.

[15]李晓松，刘海涛，任建军，等.右美托咪定对心肺转流心内直视手术患儿血流动力学及应激反应的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(10)：958-960.

[16]Chrysostomou C,Sanchez-de-Toledo J,Wearden P,etal.Perioperative use of dexmedetomidine is associated with decreased incidence of ventricular and supraventricular tachyarrhythmias after congenital cardiac operations〔J〕.Ann Thorac Surg,2011,92(3):964-972.

[17]王庆，王珊娟，杭燕南，等.老年高血压患者围术期动态血压和动态心电图变化的研究〔J〕.临床麻醉学杂志，2004，20(8)：464.

[18]闵佳，赵为禄.右美托咪定用于中老年癌症手术患者的临床效果〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(4)：326-328.

[19]蔡团序，马新，王克满. 右美托咪定在老年患者髋关节置换术中的应用〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(6)：590-591.

[20]邱静静，刘英志，刘勇波，等. 右美托咪定对丙泊酚引起老年患者意识消失半数有效浓度的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(2)：140-142.

[21]舒爱华，占乐云，王强，等. 右美托咪定对老年患者全麻恢复期心率变异性的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(7)：661-663.

[22]任燕伶，张卫，李志松，等. 不同速率输注右美托咪定对老年白内障手术患者的镇静效应〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(1)：31-33.

[23]赵雷，孙静雪，陈昕. 盐酸右美托咪定在胸腔镜手术患者中的应用〔J〕.中国实验诊断学，2013，17(5)：891-893.

[24]陈晓辉，廖燕凌，陈彦青. 罗哌卡因复合右美托咪定肋间神经阻滞用于胸腔镜术后镇痛的效果〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(11)：1064-1066.

[25]刘晓军，唐靖，杨开军，等. 右美托咪定对顽固性癫痫患者脑皮层脑电监测的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(7)：678-680.

[26]吕浩，李军，陈宇，等. 右美托咪定用于立体定向癫痫病灶毁损术的临床研究〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28(8)：745-746.

(编辑雅文)

收稿日期2015-01-12

中图分类号：R969

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)13-1719-03