美国肾脏专科医师培训制度对我国的启示及借鉴

2015-02-09刘英莉,丁峰

医学教育研究与实践 2015年3期

刘英莉，丁峰

(上海交通大学医学院附属第九人民医院肾脏科，上海200011)

摘要：我国将全面开展住院医师规范化培训，上海将试点实施专科医师培训计划。本文总结了美国肾脏专科医师培训的方法、模式和优点，对比我国现行的住院医师培训的现状，找出我国现有模式的不足之处，借鉴美国肾脏专科医师培训的优势，提出相应的有利于改进我国培训体制的几点建议，寻找适合我国肾脏专科医师培训的合理方法和途径。

关键词：住院医师规范化培训；专科医师培训；肾脏

Enlightenment and Reference of the Nephrology Fellowship Training System

in the United States of America

LIU Ying-li, DING Feng

(Department of Nephrology, Shanghai Ninth People’s Hospital,

Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011, China)

Abstract：In China, the policy of residency training will be fully carried out this year. Shanghai will be pilot for fellowship training plan. This paper summarizes the methods, models and advantages of the nephrology fellowship clinical training in America, comparing with the present residency training policy in China. They found out the deficiency of existing pattern, draw lessons from the advantage of nephrology fellowship training system in U.S.A. They also give some suggestions to improve our training system. They look forward to find the reasonable ways and means to build a suitable nephrology fellowship training system in our country.

Key Words：standardized resident training; Specialist training; nephrology

美国医生的培训包括三个阶段：医学生教育、毕业后教育/住院医师培训、医学继续教育。医学生毕业后经过住院医师培训取得医师资格可以行医，若要成为专科医生还需要参加专科医师培训，培训合格后授予美国专科医师证书(特考文凭)。随着我国住院医师规范化培训的逐步推广和普及，专科医师培训也开始在上海试点。肾脏病专业有其特点：亚专业分工细致、理论知识各学科交叉广、手术操作多、治疗方案的制定难以标准化等等。这些特点决定了肾脏专科医师的培训也应具有其独特性，本文拟总结美国肾脏专科医师培训的流程及优势，结合我国目前的住院医师培训制度，寻找适合我国肾脏专科医师培训的合理方法和途径。

1美国现行肾脏专科医师培训体系

参加美国肾脏专科医师培训的医师均已完成为期2-3年的内科住院医师规范化培训，进入肾脏专科医师培训后，分为两个方向的培养：一部分为临床医师方向，一般培训期限2年，一部分除了完成临床培训外还要有科研能力的培训，培训期限为3-4年。后者多为以后有志在大学学术型医院工作的医师。肾脏专科医师的培训要达到3个要求和目标：美国毕业后医学教育认证委员会ACGME(accreditation council for graduate medical education)核心能力(包括患者照护能力、医学知识、实践学习和发展能力、人际交流沟通能力、职业素养、系统实践能力)、美国ACGME的肾脏专科培训要求、各大学自己附加的肾脏专科特色培训课程。

肾脏专科技能包括：肾脏正常生理功能的掌握；常见肾脏疾病的预防、评估、处理；肾移植术前、术后的处理；透析治疗(包括血液透析和腹膜透析)；常用辅助技能(包括尿液分析、肾穿刺、腹透置管、血浆置换)；肾脏影像学(如超声、CT、IVP、MRI、血管造影、核素扫描等)；血管通路的建立及介入治疗；肾脏疾病的长期管理(包括社会经济学、伦理学、质量控制与评价等等)。

不同阶段肾脏专科医师的培训目标及要求：1-6个月的专科医师培训应达到准确汇报病史、体格检查结果及其他病史资料，能够根据基本信息确定诊断和治疗方案；7-12个月的专科医师培训除了以上标准以外，要能迅速执行尿液分析，并能更完整细致地制定治疗方案；13-18个月的专科医师培训要能够正确管理患者医疗问题，准确地制定治疗方案，并具备提出问题解决问题的能力；19-24个月的专科医师培训要完成上述的六个核心能力的培养，能够自主学习、查阅文献、修正诊断和治疗方案，并且能够教育患者、与同事之间进行学术交流。

2美国现行肾脏专科培训体系的优点

完整的轮转体系：保证专科医师充分接触到肾脏病专业不同亚专业方向(包括普通肾脏疾病、血液透析、腹膜透析、肾移植等)的患者，学习到相关知识。

细致的培训计划：进入肾脏专科培训的医师，均会安排指定的带教教师，带教教师会给予专科培训的医师一个课题方向，或是临床研究或是基础研究，指导他们完成课题计划。除此之外，培训基地会安排详细的课程教学，教学内容涵盖肾脏各亚专业方向(包括遗传性肾病、肾脏病理、肾脏生理、肾脏疾病的分子机制以及血液透析、腹膜透析、血管通路等等)，以及定期的大查房(grand rounds)。在大查房中，会有相关专业的知名学者作学术讲座，也会安排专科医师进行高质量的病例讨论。

严格的考核体系：美国肾脏专科医师的考核也由ACGME统一组织，值得借鉴的是ACGME除了考核参加专科医师培训的个体学习成效之外，还会总结某个培训基地全体专科医师的考核成绩和丢分项目，并反馈给专科培训基地，提示其某方面的培训不充分，严重者甚至会取消相应培训基地的培训资质。

开放的评价体系：对专科医师的评价包括形成性评价(Formative evaluation )和总结性评价(Summative evaluation)。评价主要从其对患者照护和医学知识的掌握、实践学习和发展能力、人际沟通能力、职业素养和系统实践、整体临床能力几个方面评价，评价不仅仅来自于带教教师和上级医师，还来自于护士、同事、患者、甚至医院辅助科室工作人员。

活跃的学术交流氛围：美国的大学医院均具备活跃的学术交流氛围，除了大内科会有定期业务学习，邀请不同领域的专家学者作学术报告之外，肾脏专科也会组织自己科室的业务学习，也会邀请各地的肾脏界的学术权威进行学术交流，专科培训的医师每年还有相应的培训基金供他们参加学术会议交流。在这种活跃的学术交流氛围中，专科医师可以开阔视野，把握本学科及相关学科的研究前沿。

重视医学社会经济学和伦理学的培养：在美国的专科医师培训中，经常能够看到专科医师以某个疾病的临床流行病学或社会经济学为方向作为自己的课题，并针对自己的数据对社会管理制度提出建议，甚至会设计自己认为更合理的评价体系；也有一部分医师从人文关怀的角度去研究慢性肾脏病患者的心理和社会融入问题。从这个角度来看，与他们的医生培养理念相关，他们对于医生的要求不仅仅是会看病，还要承担社会责任。

3我国目前住院医师培训体系的现状及存在的问题

我国目前住院医师培训各地具有不同体制和方法，导致不同地域、不同级别的医院培训出来的住院医师能力差别大，为改善目前住院医师培训的现状，上海在3年前即开始了住院医师规范化培训的试点工作，并取得了良好的效果，积累了一定的经验。2014年8月，我国卫生计生委发布《住院医师规范化培训管理办法》，《住院医师规范化培训基地认定标准》，《住院医师规范化培训内容和标准》，对我国住院医师规范化培训基地资质、规范化培训的年限、培训内容和培训方法等作出明确的规定。《标准》规定，住院医师规范化培训将以培养岗位胜任能力为核心，培训期限3年，培养内容包括医德医风、政策法规、临床实践能力、专业理论知识、人际沟通交流等，重点提高临床规范诊疗能力，适当兼顾临床教学和科研素养。从此可以看出，我国的住院医师培训也将逐步步入正规和标准化，与国际医学教育接轨。笔者根据所在医院过去3年的住院医师培训的经验和体会，发现以下一些问题。

培训体制不健全，方向不明确：按照目前上海的住院医师规范化培训体制，基地医生一部分可获得临床硕士学位，与之前的临床型硕士研究生学制存在界限不明确的问题，学位、学历的认定尚未统一。以临床硕士培养的基地医师的培养方向也无相应的标准，是以临床研究为主还是要从事科研训练尚无要求。

专科医师培训尚未全面展开：上海将于今年开始专科医师培训的试运行，尚未全面展开，目前对于专科医师培训的内容和要求也尚未统一制定标准。专科医师的培训还需要在实践中逐步摸索和积累经验。

教学模式陈旧：在目前的住院医师培训中，人们依然采取的是传统的带教式培养，教学模式依然是灌输式教学。住院医师在培养中多为跟随上级医师管理患者，对上级医师言听计从，缺少工作积极主动性，鲜有批判性思维，多数不能提出问题。

评价体系不完善：目前上海的住院医师规范化培训的考核主要针对参加培训的住院医师，由市卫生局基地培训部门统一管理，多采用统考的方式，评价体系较单一，尚缺乏针对基地培训机构的考核体系。

对社会伦理学和医学社会经济学方面的培养重视程度不够：随着社会经济的飞速发展，工作节奏加快，环境污染、资源危机、生态破坏等问题越来越严重地影响人类健康，医学朝整体化、综合化、多元化发展，医学必须更好地结合人文科学方能满足社会需要。目前医患矛盾突出、尖锐，一部分原因与我国大部分医生对伦理学和人文科学的重视程度不够，医患沟通不充分有关。所以，必须在住院医生的培养中重视人文素质和医生职业素养的培养，以达到培养合格医师的要求。

4对我国肾脏专科医师培训基地构建的几点建议

对比美国和我国的住院医师培训体系，应该借鉴美国相对完善的住院医师培训和考核评价办法，尽力完善适合我国国情的住院医师和专科医师培训体系，培养合格的、具有岗位胜任能力的肾脏专科医师。笔者提出以下几点建议，期望对今后我国的肾脏专科基地构建有所帮助。

明确肾脏专科医师应达到的目标和要求，细化不同亚专业的培训范围、方法和时间。根据培养目标，制定合适的培训提纲，提供高质量的培训课程，保证培训的效果和质量。

个性化制定专科医师培养计划：肾脏专科医师的培养也可以参照美国的培养模式有方向性地培养，如动手能力强的医师可以向血管通路的建立方向培养；理论知识强，科研基础好的医师可以给予相应的研究课题，向研究型医师方向培养；沟通协调能力强的医师可以参与一部分临床研究。

注重教学能力的培养：改变目前教师讲，学生听的教学模式，增加专科培训医师的讲课机会，让他们不仅能够带教实习医师、与同事学术交流讨论，还要能够教育患者，向患者普及疾病常识。

构建开放、活跃的学术交流平台：作为专科医师培训机构的医院多为大学附属医院，多有较活跃的学术交流平台，应该向专科医师开放，鼓励他们在学术交流平台上发出自己的声音，同时安排各种学术交流活动，使专科医师能够听到、接触到肾脏病研究的前沿和进展。

完善评价体系，注重职业素养和人文素质的提高：目前的评价体系多为针对基础知识、临床实践能力、动手操作能力的评价，忽视了医德医风的考核和评价。应借鉴美国的考核办法，除了带教教师和上级医生的评价之外，应该加入来自于同事、护士、医院辅助科室人员以及患者、患者家属等不同人群的评价，促进专科医师提高自己的职业素养和人文素质。

综上所述，美国的肾脏专科医师培训制度已经较为完善，对于我国刚刚起步的专科医师培训具有较多的启示和借鉴意义，可以吸取其宝贵经验，努力构建适合我国国情的合格、高效的肾脏专科培训基地，以培养优秀的肾脏专科医师。

(编辑：陈新东)

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关键词的写作规范

关键词◆ 每篇论文应选取反映论文主体内容的3-5个；

关键词◆应尽量从MeSH(Medical Subject Headings)中选用规范词；

收稿日期：2015-01-21

基金项目：上海交通大学医学院医学教育基金(YB120925)