衡先培教授用中药改善二甲双胍胃肠道不良反应经验

张治三，衡先培

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)



衡先培教授用中药改善二甲双胍胃肠道不良反应经验

张治三1，衡先培2*

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

二甲双胍为治疗2型糖尿病最基础的一线口服降糖药物，目前认为其给2型糖尿病患者带来心血管获益的作用最为可靠。但其胃肠道不良反应妨碍了临床应用，主要临床表现为恶心、呕吐、纳差、腹胀、腹痛、腹泻、神倦等。衡先培教授总结多年临床经验，认为二甲双胍为寒凉滋腻之品，久服耗伤脾胃之阳，气机失调，湿浊内生，具有“伤阳、碍气、生湿”的药理特点,治疗上当以“醒脾通阳、行气降气、燥利湿邪”为主要治则进行辨证论治，方药则以炮姜、小茴香、砂仁、佛手、大腹皮、陈皮、半夏、苍术、厚朴、槟榔、藿香、茯苓、薏苡仁等加减组方施治。

胃肠道不良反应；二甲双胍；中药；治疗经验

二甲双胍是临床最常用的口服降糖药，是目前唯一对2型糖尿病患者具有肯定心血管获益的化学降糖药。对于没有禁忌证的2型糖尿病患者，糖尿病防治指南都要求应长期持续服用。此外，二甲双胍还能降低糖尿病人群肿瘤的发生率和死亡率[1]、改善多囊卵巢综合征(PCOS)患者排卵功能和高雄激素血症以及血清内脂素水平[2-4]等,有较广泛的用途。但有研究表明二甲双胍对于生活质量的改善效果不如单纯运动训练[5]，且其胃肠道不良反应显著影响了患者的耐受性和依从性。衡先培教授采用中医辨证论治与二甲双胍配合，既可提高二甲双胍的疗效，又可消除二甲双胍的不良反应，保证了二甲双胍的长期治疗。

1 二甲双胍的药性

《神农本草经》序录云：“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气”，指每味中药都有其性味之分，或四气不同，或五味有别，更有升降浮沉之差异，这决定了其治病的方向性。2型糖尿病早期病机多为痰湿困脾或湿热内蕴等，郁久化热伤阴，进而出现虚损[6]。痰湿(热),具胶着之性,阻碍血行,是瘀血形成的病理因素，而瘀血滞缓气机,又为痰湿生成提供条件。痰湿属阴邪,治疗当阳化,行、散、消、溶既除痰，又可行血。然消渴本为阴虚燥热，决定其治疗重点仍为补阴。衡老师认为二甲双胍属于寒凉滋腻之品,性寒或凉，味甘，虽不属滋阴中药，但却具有中药甘寒滋养的特性，能有效改善2型糖尿病口渴、多饮等相关阴虚燥热症状，正应了《本经》中“疗寒以热药，疗热以寒药”的创见。但二甲双胍只解决了消渴阴虚之本，未收祛痰湿散瘀血之功，反而有生湿助瘀之弊。这在其治疗的同时，为胃肠道不良反应的发生埋下了隐患。

二甲双胍胃肠道不良反应包括恶心、呕吐，纳差，腹胀，腹痛，喜温喜按，腹泻，神倦乏力,舌淡胖苔白腻或滑腻,脉弦滑或濡缓等。久服二甲双胍的患者多先出现食少、腹痛绵绵、喜温喜按、便溏等症状，由症及证，辨证为脾阳虚证，排除过食生冷、外寒直中等内外因，可归因于久服过用寒凉滋腻之二甲双胍。久服本品损伤脾阳，除了食少、便溏、神倦等脾虚症状外，该证腹痛的特点为喜温喜按、遇冷加剧、得热则缓，本证腹痛符合虚寒疼痛的特点。脾胃虚寒常伴有或继发恶心呕吐、胸脘胀闷、倦怠乏力、舌淡胖苔白腻、脉弦滑或濡缓等相关表现，参照上述症状体征，辨证求本，可知在以阳虚阴盛为本的病证中，还兼夹着其他证候，其中尤以气机失畅、湿浊内生为著。阴寒主收引，可导致气机失畅，津液不布，故可见恶心呕吐之气逆和胸脘胀闷之气滞以及湿浊内生表现出的便溏、舌淡胖苔白腻、脉弦滑或濡缓。服用二甲双胍后，糖尿病患者所具有的潮热、盗汗、舌红少苔等阴虚燥热表现得到了很好的改善，自此可把二甲双胍归入味甘滋养之列，其味甘滋养可疗消渴。但有的患者服用后出现大便溏薄,甚则黏滞不畅,舌苔变厚、变腻、变水滑，脉象较二甲双胍治疗前濡缓或弦滑，可知其久服有胃生湿之弊，粪质、舌脉的改变是其有力佐证。此为二甲双胍的基本中医认识，更深层次的特征还有待从更广泛的临床和理论层面进行探索与研究。

2 二甲双胍的药理特点：伤阳、碍气、生湿

二甲双胍引起的胃肠道不良反应乃一派阳虚阴盛、气滞湿阻之象。口服二甲双胍引起的胃肠道反应，属于中医学上的药物所伤。伤及之处为中焦脾胃。胃为水谷之海，寒凉之药入口，首达胃腑，伤胃之阳；脾胃同居中焦，互为表里。胃腑久病及脾，脾胃阳气俱虚，健运失职，纳谷不香，内有疾而显于外，故可见乏力、舌淡、苔白、脉迟缓等阳虚阴盛表现。

气机失调，或气逆犯上，或左右横逆。《景岳全书·杂证谟·诸气》云：“夫百病皆生于气，正以气为之用，无所不至，一有不调，则无所不病。”这充分反映了气机在生理、病理上的重要性、复杂性和全息性。就脾胃而论，脾气调则升清，“口能知五谷”，人体精力充沛；若脾气不调，则水谷精微不能上布，濡养其他脏腑，反下走肠道，发为泄泻。与脾相对，胃气调则降浊。胃气上发于上，则舌有胃气，舌质淡红。古云：“六腑以通为用，不通则痛”。降浊是受纳的前提，胃失和降、胃气上逆则发恶心、呕吐、嗳气；胃气不降、腑气不通则腹胀、腹痛，甚则大便秘结；气机失畅，气不行津，下走肠间，故见泄泻。

湿浊除了与二甲双胍滋腻生湿有关，还与脾阳亏损、气机失调互为因果。二甲双胍甘寒滋养的性质决定了其可治疗消渴，但久服则滋腻碍胃，脾阳不振，津液不布，湿痰内生，有闭门留寇之弊。再者，久服该品亦可伤阳生湿。生理状态下气机畅行推动水液输布，所谓“气行则水行”，寒凉之二甲双胍，具收引之性，阻碍气机畅达，气不行则水滞，水不行反滞留于内。

3 治疗原则：醒脾通阳、行气降气、燥利湿邪

纵观二甲双胍胃肠道不良反应，可知寒凉滋腻伤阳在前,脾失温煦、健运在后，阴寒自生。寒为阴邪主收引，易致气机失畅；阳气亏损、气机失畅均可导致津液输布失常，脾湿不化，故本证治疗上有主次之分，既以阳虚生寒为本，气滞湿阻为标，治法当以温阳醒脾为主，行气祛湿为辅，做到扶正不忘祛邪。

3.1 芳化醒脾，通达阳气

芳化醒脾法可疗脾湿不化证。本证伤阳生湿，湿阻脾阳,发为纳呆、脘腹胀闷、身重疲乏等症，甚则影响脾气升清，使脾胃之精微反下泄发为腹泻。脾湿不化当醒之，盖因土爱暖而喜芳香，而藿香辛芳，善化湿浊，脾湿除则脾气得升，如此纳谷馨、腹不胀、泄泻止。

通达阳气法以炮姜、小茴香、砂仁为要，奏温阳健脾之功。寒凉之二甲双胍已伤脾胃之阳,唯以温煦之品制其阴翳,炮姜、小茴香、砂仁是为其属也。一，炮姜具温脾助阳、祛寒止痛之功，善治二甲双胍之偏性；炮姜善走血分，吾师提出的中医“脉搏坚”理论中明确血瘀是糖尿病大血管病变中一个很重要的兼证，化瘀之炮姜能预防和遏制大血管病变的发生和进一步发展。二，砂仁辛散温通，气味芳香，归脾、胃、肾经。《本草汇言》述砂仁为“温中和气之药也”，功擅温中止泻、化湿行气，通过温胃助阳以达止泻止呕之功，又以本药温而不燥，温阳化湿而不伤阴，故为中焦虚寒之要药。三，小茴香与砂仁同入脾胃经，亦为芳香之品，在温中基础上又可驱散寒邪，直捣黄龙，消除阴翳。《本草汇言》云其为“温中快气之药也”。所谓快气，即为该药温阳之余尚能走窜气分，畅气机、调升降。上三药共为君药，归经脾胃，兼行气血，直达病所，以治主证，共奏温中散寒止痛之效，脾胃虚寒之腹痛、腹泻可治。

3.2 行气降气，疏通气机

理气法疗脾胃气滞及胃气上逆之证。前者以佛手、大腹皮、陈皮等宽胸行气，后者以半夏、槟榔降逆止呕。诸药共用为臣，治疗气机失调这一重要兼证。欲治脾，必复肝，肝气得舒则脾病可瘥。佛手理气疏肝，使气机调达，脾自复健。大腹皮，《本经逢原》谓其“性轻浮，散无形之滞气”。本品主入脾胃，辛温行气导滞，为宽中利气之捷药，善治胃肠气滞，脘腹胀满。陈皮可行气理脾，亦能燥湿化痰，最适用于寒湿中阻之气滞。本证病机交杂，然百变不离其宗，阳虚、寒盛、湿阻，陈皮正当其机。此三药之用，行气宽中，气机调畅则上可制气逆，中可畅枢机，下可调二便。

半夏、槟榔治气逆证。二甲双胍的胃肠道不良反应中恶心、呕吐诸证皆属气逆。半夏降胃中浊气，槟榔除肠腑积滞。半夏味苦，具有泄降气逆之功，适合本证，加上其兼有辛开散结、化痰消痞的功效，痰气同治。盖因“脾胃为生痰之源”，脾胃寒盛阳伤，水液代谢失常，痰浊内生，阻滞气机，痰浊、气滞互为因果。衡师言此处用半夏是仿半夏泻心汤“辛开苦降”之意，以辛开中焦，以苦降气逆。槟榔禀“六腑以通为用”之性，辛行苦泄，于中焦行气消积导滞，除胃肠积滞以平腹胀、腹痛，为治本病之标。半夏、槟榔同用则中下焦安，上焦不为之犯，气逆可愈。

3.3 燥利湿邪，顾护太阴

苦温燥湿法治湿浊中阻证。如果说脾胃阳伤、气机不畅是湿邪的生成条件，那么湿邪则是其病理产物。湿邪有清浊之分，清者为湿气，浊者为湿浊，治疗上清者当以芳化起柔散之功，浊者当以苦温奏罡燥之势。若湿浊在中焦，则应在其未化热伤阴之际加以苦温燥湿之品，湿去则脾安；有伤阴之势时，燥湿中不忘少佐麦冬、石斛清养之品以制阴津损耗。与芳化脾湿相比，苦温燥湿力量峻猛，除湿效强，但易伤阴；芳香化湿力量较逊，作用缓和，方向向外向上。单行芳化之品不足以解中焦之湿，故唯有在芳化基础上辅以苦温燥湿之品，中焦湿阻才能得以尽除，以复脾用。苍术、厚朴禀苦温之性，常相须而用。苍术燥中有散，是以其兼具辛散芳香特性，故燥湿之时又可芳化，使湿有散表之路。厚朴同具苦温性味，但苦味重于苍术，下行之力优，既可除无形之湿满，又可消有形之实满。苍术、厚朴在治疗湿浊中阻中缺一不可，若斟酌伍用，则可以补芳化除湿的不足，又不易耗消渴已损之阴津。故可云，以苦温除湿浊，用芳香化湿气。

淡渗实脾法疗湿浊下注大肠。此证，病位在下焦，苍术、厚朴等燥湿之品不能直达，然茯苓、薏苡仁，味淡，归脾经，功主利水渗湿、健脾，可建此功。对于茯苓，《世补斋医书》有云：“茯苓一味……可以行水、行湿。”水湿内停，湿无去处，治疗上应考虑水湿出路的问题，本证湿在中下焦，当使水湿从小便走，而茯苓具备该性，使水湿下行，湿去脾运，枢机得利。薏苡仁，《本草纲目》曰：“薏苡仁，阳明药也，能健脾养胃。土能胜水除湿，故泄泻、水肿用之。”薏苡仁除湿之理与茯苓相仿，水、湿多与肺脾肾功能失常有关，本证之腹泻不管是脾阳不足、脾不升清、寒湿内生，所有病理因素都指向湿浊，因此有效祛除体内有形之湿浊尤为重要。上两者均可淡渗利湿，同时兼有健脾作用，作用缓和，具有墩土利水的特点，以期利小便而实大便,治疗水湿内停这一次要兼证，属于佐药范畴。本证若在君药温阳健脾基础上，佐以本品利水渗湿，则标本兼治。

4 病案举例

王某，男，46岁，身高161cm，体重75kg。半年前外院确诊糖尿病，予瑞格列奈2mg与二甲双胍0.5g治疗，每日3次，血糖控制理想。但患者用药后出现疲乏无力，四肢倦怠，不思饮食，腹胀，大便次数增多，粪质稀溏。停用二甲双胍2～3日后上述症状可自行缓解，但血糖随之升高，再行二甲双胍治疗后疲乏、纳差等症状速即复发。

2014年3月3日患者初诊于福建中医药大学附属人民医院。症见:倦怠乏力,纳差,腹胀闷,大便日2～3次,不成形，舌淡苔腻滑。查空腹血糖(FBG)5.6 mmol/L,餐后2小时血糖(PBG)7.7mmol/L。衡师认为患者在使用二甲双胍与瑞格列奈后发生胃肠道症状，停用二甲双胍胃肠道症状缓解，说明两者具有时间相关性。复用二甲双胍，胃肠道症状旋即复发，故属于二甲双胍胃肠道不良反应。在确保降糖疗效与副作用相平衡的情况下，暂予降低二甲双胍用药频次，改为0.5g，每日2次，瑞格列奈不变。中医辨证为中焦湿盛、阳阻气滞证。治以通阳醒脾、行气化湿，具体方药如下：陈皮10g、苍术10g、茯苓10g、砂仁6g、白豆蔻6g、薤白6g、半夏10g、佛手10g、藿香10g、薏苡仁10g、石菖蒲6g，共7剂。方中以薤白、砂仁通阳达郁，藿香、石菖蒲芳香化湿，陈皮、白豆蔻、佛手健脾行气，苍术、半夏、茯苓燥利湿邪以助湿除，以期获得通阳除湿、通达气机之效。

3月10日二诊:腹胀减轻,食欲好转，查PBG10.5mmol/L。初诊经中西药合用，患者血糖控制尚可，西药续用上方。经首诊脾湿、阳郁、气滞得到明显改善，药证相符，但湿邪犹未尽，考虑湿邪具胶着黏滞之性，阻碍气机运行、阳气升发，再以前方基础上加佩兰6g以加强化湿。续服1周。

3月17日三诊:精神转佳,纳食已香,舌苔薄黄，大便日行2次，大便便质渐归常态，查PBG11.2mmol/L。考虑减少二甲双胍用药频次后降糖效果相应受到影响，现改二甲双胍0.5g，每日3次，瑞格列奈用药不变，并嘱其积极控制饮食。中药治疗中，患者脾湿阳郁、气机阻滞得到很好的改善，本病湿邪偏重，具有病程长、病情缠绵的特点，化湿利湿多为燥热之品，故在原方上酌加桑白皮、地骨皮甘寒利湿之品，用其除湿不伤阴。处方组成：茯苓10g、薏苡仁10g、 白豆蔻6g、半夏10g、桑白皮10g、地骨皮10g、荔枝核10g、苍术10g。

3月24日四诊:症状稳定,未述特殊不适，查PBS7.3 mmol/L。患者血糖控制良好，瑞格列奈、二甲双胍同前，中医辨证治疗后，二甲双胍的胃肠道反应消失，大便质、量如常。中药予上方加薤白通阳行滞巩固疗效。

综上所述，糖尿病是一种慢性全身性疾病，需要降糖药的长期坚持服用，配合中医辨证治疗，可有效控制西医降糖药不良反应的发生，因此中西医结合是提高糖尿病患者生活质量以及稳定血糖的一大法宝。

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(责任编辑：魏 晓)

2015-06-01

张治三(1989-)，男，福建中医药大学硕士研究生，研究方向为糖尿病及其他相关代谢疾病的治疗。

衡先培(1968-)，男，福建中医药大学附属人民医院主任医师，教授，研究方向为糖尿病及其他相关代谢疾病的治疗。E-mail：80471215@qq.com

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1673-2197(2015)21-0067-03

10.11954/ytctyy.201521029