吗替麦考酚酯联合黄葵胶囊治疗老年IgA肾病疗效观察

向 旭

(重庆市第六人民医院，重庆 400060)

吗替麦考酚酯联合黄葵胶囊治疗老年IgA肾病疗效观察

向 旭

(重庆市第六人民医院，重庆 400060)

[摘要]目的 观察吗替麦考酚酯(MMF)联合黄葵胶囊治疗老年IgA肾病的临床疗效和用药安全性。方法 将94例确诊为IgA肾病的老年患者(≥60岁)随机分为2组，对照组47例单纯给予MMF治疗，观察组47例给予MMF+黄葵胶囊治疗,比较2组治疗6个月后的临床效果及不良反应发生情况,观察治疗前后尿蛋白排泄量、血清白蛋白、血肌酐、总胆固醇变化。结果 治疗6个月后，观察组的临床总有效率高于对照组(P<0.05)；2组尿蛋白排泄量、血清白蛋白、血肌酐、总胆固醇均较治疗前明显改善(P均<0.05),且观察组改善情况优于对照组(P均<0.05)；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 吗替麦考酚酯联合黄葵胶囊治疗老年IgA肾病效果确切，且不良反应少，具有较好的用药安全性。

IgA肾病;老年人；吗替麦考酚酯；黄葵胶囊

IgA肾病是临床上较为常见的肾小球疾病，其病理特征主要表现为以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区弥漫沉积[1]。IgA肾病约占慢性肾小球肾炎的40%，其中约有20%的IgA肾病患者在发病之后20年进展为终末期肾衰竭，病死率极高[2]。如果患者蛋白尿程度持续加重或尿中大量蛋白情况长期存在,则提示肾功能进行性丧失以及预后不佳[3]。因此，若存在上述情况需要给予及时、有效治疗，以防病情恶化。老年患者一般伴有糖尿病、高血压、心脑血管疾病等基础性疾病，其肾脏负担显著重于其他年龄段群体，所以，若老年患者出现蛋白尿明显情况时更需积极治疗。当前，临床上治疗老年IgA肾病尚未形成统一治疗方案，大多予免疫抑制剂治疗，但临床效果和用药安全性报道不一。黄葵胶囊主要用于慢性肾脏病的治疗，也可用于IgA肾病、乙肝相关性肾炎以及糖尿病肾病的治疗,且与西药联合应用的效果优于单方治疗[3]。本研究对比分析了吗替麦考酚酯(MMF)联合黄葵胶囊与MMF单独给药治疗IgA肾病的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2011年4月—2014年1月我院收治的94例IgA肾病患者，均经过穿刺活检、肾组织免疫荧光检测并结合临床确诊为IgA肾病。以血尿及蛋白尿为主要临床表现，以肾小球轻度、中度系膜增生为主要病理表现，肾功能血肌酐<250 μmol/L，Lee氏分级<Ⅳ级。排除薄基底膜肾病、紫癜性肾炎、糖尿病、统性红斑狼疮、肝硬化以及类风湿关节炎疾病者。依照随机数字表法将所有患者分为2组：对照组47例，其中男27例，女20例；年龄60～75(65.4±11.4)岁；病程1～57(35.1±7.8)个月。观察组47例，其中男29例，女18例；年龄61～76(64.8±11.2)岁；病程1.5～58(35.7±7.3)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组单纯给予MMF(商品名：骁悉，上海罗氏制药有限公司，国药准字H20031240，规格：0.25 g×40粒)治疗，初始剂量为2.0 g/d，2次/d，12周后服药剂量减至1.5 g/d，6个月后服药剂量减至0.5 g/d，依此剂量服用6个月。观察组在对照组治疗基础上给予黄葵胶囊(江苏苏中药业集团股份有限公司，国药准字Z19990040，规格：0.5 g×30粒)口服，5粒/d，3次/d，8周为1个疗程，持续给药3个疗程。2组患者在治疗期间均常规给予泼尼松和氯沙坦，用法和用量2组均相同：泼尼松口服，初始剂量1 mg/(kg·d)，3个月后逐渐减量至维持剂量；氯沙坦50 mg/d口服，维持6个月。所有患者均给予对症治疗，但在治疗过程中避免使用其他类型的免疫抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂药物。

1.3观察指标 比较2组治疗效果以及不良反应发生情况，观察治疗前后2组尿蛋白排泄量、血清白蛋白、血肌酐、总胆固醇变化。

1.4疗效判定标准 治愈：多次测定尿蛋白呈阴性，尿蛋白定量≤0.2 g/24 h，血清白蛋白接近正常或恢复正常，肾功能正常，无肾病综合征表现；显效：多次测定尿蛋白定量≤1.0 g/24 h，较治疗前血清白蛋白值明显升高，肾功能接近正常或恢复正常；有效：多次测定尿蛋白略有下降，1.0 g/24 h<尿蛋白定量<3.0 g/24 h，较治疗前血清白蛋白值明显升高，肾功能改善；无效：未见尿蛋白和血白蛋白变化，未见肾病综合征表现消失，未见肾功能改善。总有效率=(治愈+显效+有效)/总病例数×100%。

2 结 果

2.1临床疗效 治疗6个月后，观察组的总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床效果比较 例(%)

2.2治疗前后尿蛋白排泄量、血清白蛋白、血肌酐、总胆固醇比较 2组治疗前尿蛋白排泄量、血清白蛋白、血肌酐、总胆固醇比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗6个月后，2组上述指标均明显改善(P均<0.05)，且观察组改善情况优于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3不良反应 观察组有5例出现纳差、腹胀等不良反应，占11%；对照组6例出现恶心、呕吐等不良反应，占13%.2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(2=11.42，P=0.217)。

表2 2组治疗前后尿蛋白排泄量、血清白蛋白、血肌酐、总胆固醇比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

老年IgA肾病患者的病理改变以及临床症状均比较复杂，而且预后也具有较大的差异。大量蛋白尿、高血压是IgA肾病肾功能进行性恶化及预后不良的重要标志[4]，若老年IgA肾病患者出现大量蛋白尿、高血压，则意味着其病情进展更快，预后差，进展为终末期肾衰竭的危险性更高。目前，临床上治疗IgA肾病主要以减轻尿蛋白、降低血压、给予血管紧张素受体拮抗剂等方法为主[5]，其中，降低尿蛋白多采用激素联合细胞毒性药物方式，但是该治疗方案的治疗效果一般，且不良反应较为严重。选择有效、安全的治疗药物已经成为了探索IgA肾病治疗方案的发展方向。

多数研究认为，血清中IgA1分子异常糖基化是IgA肾病的重要致病因素[6-7]，糖基化异常的IgA1分子更加容易和系膜细胞结合，且IgA1形成的特异性免疫复合物会在系膜区大量沉淀[8]；系膜细胞在此刺激作用下会明显提升多种炎症因子(如IL-6、血小板活化因子、TGF-β、TNF-α等)的释放量，系膜细胞会在炎症因子的诱导下出现大规模凋亡，最终导致IgA肾病病理损伤[9]。除此之外，IgA1分子对肾小管上皮细胞增殖有刺激作用，显著增加与细胞外基质(如胶原蛋白、纤连蛋白等)的结合，加重了肾间质纤维化[10]；IgA1分子对足细胞的损伤和凋亡也有刺激作用，进而使肾小球滤过屏障受损[11]。

IgA肾病尚无特异性疗法，现代医学主张以免疫抑制和拮抗血管紧张素系统治疗，但该方案疗效有限，且不良反应较多。本研究所采用的MMF是一种新型免疫抑制剂，其最初用于临床的目的主要是对于器官移植排异反应的预防，临床应用发现其在治疗IgA肾病方面具有一定效果。MMF有效成分在抵达患者肠壁和肝细胞内会脱脂生成麦考酚酸(MPA)，而MPA对次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶有非竞争性、可逆性地抑制作用，进而抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，抑制DNA合成，最终对T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖有较好的选择性抑制作用[12]。同时，MMF对细胞表面黏附分子合成有较好抑制作用，因而MMF还具有抗炎作用，通过对纤维母细胞、血管平滑肌细胞以及内皮细胞增生的有效抑制能够明显减轻肾实质损害，且对肾小球硬化也具有防治作用。

针对传统西医治疗IgA肾病疗效有限、毒副作用较大的不足，医学界开始尝试在中医中寻找治疗方案。黄葵胶囊主要成分是黄蜀葵花的提取物，具有解毒消肿、清热利湿之功效，对湿、热或毒邪所致病证尤为适合[13]。《中药辞海》谓黄蜀葵花微甘、凉，功效清热利湿、拔毒排脓。可见黄蜀葵花主要功效为清热利湿、解毒消肿，可适用于湿、热、毒邪所致的病证[14]。传统中医观点认为，IgA肾病属于本虚标实的疾病范畴，气虚、阴虚多谓之“本虚”，瘀血、湿热多见于“标实”，黄葵胶囊治疗IgA肾病可谓对症治疗。另外，现代药理学研究结果显示，黄葵胶囊具有抗肾小球免疫炎症反应、降尿蛋白、抗血小板凝聚、抗氧化、抗炎抑菌、清除循环免疫复合物、清除氧自由基、利尿以及抑制肾间质纤维化的功能[15]。因此，黄葵胶囊近几年来在治疗包括IgA肾病在内的多种肾脏疾病中获得广泛应用。本研究结果显示，观察组临床总有效率高于对照组，治疗后尿蛋白排泄量、血清白蛋白、血肌酐、总胆固醇改善情况优于对照组，且2组不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明MMF联合黄葵胶囊治疗IgA肾病具有良好的临床价值，且用药安全。但笔者认为，IgA肾病的中医证候不同，因此中医施治方法也不应一样，本研究没有对患者进行中医辨证论治，具有一定局限性，以后需进行相关方面的研究。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.26.027

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