布托啡诺复合托烷司琼预防妇科腔镜术后不良反应的研究

2015-02-07刘晓慧黄翠柳

现代中西医结合杂志 2015年17期

关键词：布托恶心全麻

刘晓慧，黄翠柳，黄勇

(广西灵山县人民医院，广西灵山 535400)

布托啡诺复合托烷司琼预防妇科腔镜术后不良反应的研究

刘晓慧，黄翠柳，黄勇

(广西灵山县人民医院，广西灵山 535400)

目的探讨布托啡诺复合托烷司琼预防妇科腔镜术后不良反应的效果。方法将拟择期或急诊在全麻醉下实施妇科腹腔镜手术(手术种类包括腔镜下输卵管造口、宫外孕病灶清除、卵巢肿瘤剔除、子宫次全切除术等)治疗的患者150例随机分为3组，每组50例。Ⅰ组全麻诱导后不予注射相关药物，Ⅱ组麻醉诱导后注射盐酸托烷司琼5mg，Ⅲ组麻醉诱导后注射酒石酸布托啡诺1mg+盐酸托烷司琼5mg。观察比较3组麻醉效果。结果与Ⅱ组、Ⅰ组相比，Ⅲ组术后恶心、呕吐发生率明显下降，两两比较差异也有统计学意义(P均<0.05) 。与Ⅲ组、Ⅱ组相比，Ⅰ组咽痛发生率明显升高(P均<0.05) ，Ⅱ组嗜睡的发生率明显高于Ⅲ组和Ⅰ组(P均<0.05) 。Ⅰ组呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间及停留恢复室时间较Ⅱ组、Ⅲ组明显延长(P均<0.05)。结论全麻时应用布托啡诺复合托烷司琼，可预防或减轻妇女全麻手术后不良反应症状的发生，减轻手术恐惧心理及减少术后忧郁症，较好地保护患者的心理、生理健康，可推广应用到其他手术患者。

全麻;妇科腔镜;布托啡诺;托烷司琼

随着技术和设备的成熟和改进，近年来腹腔镜越来越多地用于治疗各种妇科良性肿瘤，并取得显著成绩[1]。但腹腔镜手术治疗妇科疾病需要应用插管全麻，而全麻复苏期多见有不良反应如恶心呕吐、烦躁不安等。其共同诱发因素有疼痛(膀胱膨胀、咽喉炎、创伤等)、胃肠蠕动减缓、腹胀等，造成了患者术后不适感增多，并与低氧血症、迅速苏醒、气道梗阻、诱导期紧张、麻醉持续时间、喧闹的环境、麻醉的类型、术前用药和患者的个性等有关。应用布托啡诺复合托烷司琼使全麻复苏期不良反应减少，有助于稳定循环系统，加快患者恢复[2]。我院2011年2月—2013年5月应用布托啡诺复合托烷司琼预防妇科腔镜术后不良反应，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择本院妇科上述时期拟择期或急诊在全麻醉下实施腹腔镜手术(手术种类包括腔镜下输卵管造口、宫外孕病灶清除、卵巢肿瘤剔除、子宫次全切除术等)治疗的患者150例，所有患者均知情、自愿并配合开展研究工作，无长期服用镇静药史，无精神异常、癫痫、高血压及肝肾病史。排除标准:心肺疾病;肝肾功能异常;异常出血史及凝血功能障碍;溃疡病史;术前24h使用NSAIDs或麻醉性镇痛药。随机分为3个组，每组50例，3组患者年龄、体质量、身高、病程、ASA分级等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 3组患者基本资料比较

1.2 麻醉方法术前常规禁食禁饮8～12h,入室前30min肌肉注射鲁米那0.1g、阿托品0.5mg。入室后静脉给予芬太尼4μg/kg、咪达唑仑0.15mg/kg、维库溴铵0.15mg/kg诱导后插入适当气管导管，机控呼吸，术中根据实际情况间歇追加芬太尼、维库溴铵及持续泵注丙泊酚0.2mg/(kg·min)维持麻醉平稳，术毕予新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗残余肌松，待患者恢复自主呼吸并达有效通气量后，送入恢复室。Ⅰ组麻醉诱导后不予注射相关药物，Ⅱ组麻醉诱导后注射盐酸托烷司琼(江苏恒瑞生产，批号：11111732)5mg；Ⅲ组麻醉诱导后注射酒石酸布托啡诺(江苏恒瑞生产，批号：11112834)1mg+盐酸托烷司琼(江苏恒瑞生产，批号：11111732)5mg。

1.3 观察指标观察并记录各组患者在手术结束后的复苏过程中是否出现烦躁、寒战，术后24h内恶心、呕吐次数等指标，比较3个组的随访结果。观察记录术毕清醒后10min(t0)、20min(t1)、30min(t2)、60min(t3)各时点的视觉模拟评分(VAS)(0分为无痛，<3分为良好，3～4分为基本满意，≥5分为差，10分为剧痛)和躁动评分(将患者苏醒期行为表现按照3级躁动评级评分:0分，安静且合作;1分，刺激时有肢体活动，用语言安慰可以改善;2分，无刺激时有挣扎，但无需按压;3分，挣扎剧烈，需多人按压。

2 结果

2.1 不良反应与Ⅱ组、Ⅰ组相比，Ⅲ组术后恶心、呕吐发生率明显下降，两两比较差异也有统计学意义(P均<0.05)。与Ⅲ组、Ⅱ组相比，Ⅰ组咽痛发生率明显升高(P均<0.05)，Ⅱ组嗜睡的发生率明显高于Ⅲ组和Ⅰ组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组不良反应情况比较例(%)

注:①与Ⅲ组比较，P<0.05;②与Ⅱ组比较，P<0.05。

2.2 麻醉过程及术终恢复情况 Ⅰ组呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间及停留恢复室时间均较Ⅱ组、Ⅲ组明显延长(P均<0.05)。见表3。

表3 3组术终恢复情况比较

注：①与Ⅰ组比较，P<0.05。

3 讨论

妇科腹腔镜手术较剖腹手术组织损伤少，损伤反应在术后也少，术后疼痛相对持续时间短且轻，缘于微创的特点，全麻后的腹腔镜妇科手术不良反应一般并不被重视，因此常被忽视[3]。手术后全麻患者最常见的并发症之一是术后恶心呕吐(PONV)，薛莉[4]报道患者全麻后恶心呕吐的发生率为45%～70%。术后引起恶心呕吐的原因较多，常与麻醉药物、情绪紧张、手术牵拉等有关。袁伟等[5]报道恶心呕吐反应的主要神经受体包括5-羟色胺受体、多巴胺，其他包括组胺、大麻素、皮质类固醇、乙酰胆碱等，呕吐因麻醉药所致与麻醉药或其代谢物激活这些受体有关。不仅患者生命体征的监测受术后剧烈呕吐影响，而且其还可能增加反流误吸危险性、引起切口裂开，造成酸碱失衡、水电解质紊乱、窒息、吸入性肺炎等严重不良后果。麻醉、手术等刺激下，机体内组胺、儿茶酚胺、乙酰胆碱和5-HT3等释放过量，外周感受器、呕吐中枢受其刺激，孤束核和延髓后区存在高浓度5-HT3受体，与呕吐的发生关系密切[6]。

血压升高、躁动不安、心率加快等是妇科腹腔镜全麻手术后的另一类重要不良反应。由于术中二氧化碳气腹及手术操作对腹壁及腹腔内脏器的牵拉, 全麻术后血液与残余气体刺激腹膜以及手术本身创伤,术后患者常出现腰骶部、膈下、肩背及腹部胀痛,这类“非切口”甚至超过切口痛，不容被忽视,被称为腹腔镜术后疼痛综合征。烦躁的原因之一也是高碳酸血症所致意识模糊,其原因可能由于手术非平卧位体位引起的通气不足、二氧化碳气腹、气管因膈肌上抬导致导管误入一侧等导致二氧化碳潴留。赵汝有等[7]报道患者脑功能在全麻复苏期处于恢复阶段, 麻醉药的作用在意识尚未完全清醒时已迅速消退或减弱,大脑对感觉的处理和反应受到影响。吸痰、切口疼痛、低氧血症、拔管等刺激可诱发患者血压升高、躁动不安、心率加快等一系列应激反应。蒋洪宇[8]认为全身麻醉时,在肌松药和全麻药物的作用下,体温调节能力抑制, 外界因素的改变更易影响患者的体温改变。体温较低时大大延长了药物的代谢时间,全麻术后复苏时间随之而来也将延长。但全身麻醉复苏期的躁动还与如引流管、导尿管、气管导管等各种有害因素的刺激有关[9]。当患者意识尚未完全恢复而感觉已经恢复时, 患者因任何疼痛刺激都可以感到严重不适,患者往往反射性对抗来摆脱这种不适,表现为如高血压、心动过速等交感神经系统较强烈的活动。这在合并高血压病的患者中表现尤为显著[10]。

对于预防全麻苏醒期不良反应的发生有很多种方法，如应用局麻药阿片类药物,但这些方法都有其缺陷[11]。本研究观察到，患者使用托烷司琼，术后恶心、呕吐发生率较其他患者明显降低。原因可能为全麻时应用阿片类药物芬太尼，第四脑室底部化学受体触发带受其刺激，延髓呕吐中枢兴奋，引发恶心、呕吐。呕吐中枢富含毒蕈碱样受体、阿片受体、5-HT3受体和多巴胺受体。5-HT3受体与恶心、呕吐发生密切相关[12]。盐酸托烷司琼主环结构与5-HT3完全相同，对5-HT3受体拮抗剂具有高度选择性，与受体结合的特异性和亲和力较好。以往主要应用于预防和治疗因放、化疗所致的恶心、呕吐等不良反应。近年来有研究发现对因镇痛药物引起的术后恶心呕吐防治效果也疗效确切。托烷司琼可通过拮抗呕吐中枢和外周感受器的5-HT3受体，使刺激延髓呕吐中枢的递质减少，恶心呕吐因迷走神经兴奋所致者得以阻断，且无锥体外系、嗜睡、口干等不良反应。从而证明恶心呕吐可因手术前托烷司琼5mg静脉滴注得以有效地预防,且可使恶心呕吐程度降低,推测在中枢性和外周性方面托烷司琼兼有双重镇吐作用,它在阻断中枢5-HT3受体的同时，也将外周迷走神经传入末梢的5-HT3受体阻断,从而对预防术后恶心呕吐的效果最强[13]。

本研究发现Ⅲ组患者(布托啡诺复合托烷司琼组)的恶心、呕吐、咽痛、嗜睡的发生率较低，说明阿片类药物不良反应有被布托啡诺减弱的作用。这可能是由于μ受体被布托啡诺部分拮抗，减弱了阿片类药物对μ受体的作用，从而使吗啡引起的皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应减少[14]。于子红[15]报道作为吗啡喃的衍生物布托啡诺，是一种激动-拮抗阿片受体药，主要κ受体受其激动，对μ受体具有双重激动-拮抗作用。无阿片μ受体激动药在体内时，该药主要表现为κ受体镇痛封顶效应作用和剂量依赖性，在患者已使用μ受体激动药则拮抗μ受体作用起效，因μ受体激动引起的瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应得以减轻或消除，同时具有镇痛时间久、镇痛效应强、药物依赖和呼吸抑制低发生率等特点，发生呼吸抑制概率布托啡诺为吗啡的 1/5[16]。

本研究结果表明，全麻时应用布托啡诺复合托烷司琼，可预防或减轻妇女全麻手术后不良反应症状的发生，消除妇女手术恐惧后遗症，让女性患者能以平稳、安静的良好心态度过围术期，减轻手术恐惧心理及减少术后忧郁症，较好地保护患者的心理、生理健康，可推广应用到其他手术患者。

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