LCT与HR-HPV DNA在预测LEEP术治疗宫颈上皮内瘤变后复发中的作用

刘炳刚，李 虹，刘大庆

(上海市第七人民医院，上海 200137)

LCT与HR-HPV DNA在预测LEEP术治疗宫颈上皮内瘤变后复发中的作用

刘炳刚，李 虹，刘大庆

(上海市第七人民医院，上海 200137)

目的 探讨液基细胞学检查(LCT)与高危型HPV DNA在LEEP术治疗宫颈上皮内瘤变后的随访复查时的作用。方法 选择行LEEP术的CIN Ⅱ～Ⅲ级患者共1845例，随访2年，行LCT、高危HPV DNA(HR-HPV DNA)等检查，收集患者的临床资料，评价各种方法及因素在LEEP术治疗CIN后复发的预测价值。结果 对1845例患者进行了24个月随访，其中35例患者失访，失访率为1.89%，对1810例患者统计发现复发患者142例，复发率为7.85%。LCT与HR-HPV DNA分别用于判断LEEP术后复发获得了较高的敏感度、特异性及约登指数，但采用LCT+HR-HPV DNA则预测价值更高，敏感度达0.866，特异性为0.949，约登指数为0.815。结论 联合应用LCT 和HR-HPV DNA对在LEEP治疗的复发随访中具有更高的指导价值，值得临床推广。

宫颈上皮内瘤变；宫颈环形电切术；HPV-DNA；液基细胞学检查

宫颈癌是常见妇科肿瘤之一，严重威胁女性生命健康，对宫颈上皮内瘤变的早期诊断、积极治疗与随访是降低宫颈癌发病率的关键。宫颈环形电切术(LEEP) 是宫颈癌前病变的主要治疗方法。然而，宫颈上皮内瘤变(CIN)保守治疗后，将有5%～30%复发或病灶残留，其中大多数出现在手术后2年内[1]。因此， CIN 患者LEEP术后的随访观察非常重要。残留病灶或复发若无法及时发现，患者将会有较高机会发展为宫颈癌。如何针对不同类型的LEEP术后的CIN患者选择高效、合理、规范、经济的随访方法是宫颈癌筛查中的重要问题[2]。因此，研究宫颈癌前病变LEEP术后复发的相关因素及提高随访过程中检测技术的准确性，将有助于减少患者发生宫颈癌的风险，使宫颈筛查经济而高效[3]。本研究将选择本院CIN Ⅱ～Ⅲ级LEEP术后患者进行2年的随访，评估不同检测手段预测复发的价值，如宫颈搔刮、高危型人乳头瘤病毒DNA检查等，旨在为CIN患者的治疗随访工作提供帮助。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2008年2月—2011年5月于我院妇产科就诊经阴道镜活检病理诊断为CIN Ⅱ～Ⅲ级并行LEEP术的患者共1845例，年龄21～43(35.3±5.4)岁,其中CINⅡ级1188例，CIN Ⅲ级657例，均经患者知情同意。所有患者行LEEP术后进行随访，随访方法为术后每隔6个月进行HPV DNA分型和液基细胞学检查(LCT)，随访时限为2年，其中阳性病例立即行阴道镜检查，收集所随访资料。

1.2 HPV DNA检测 同时检测16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59和68共13种最常见的高危型HPV(基因杂交捕获仪，美国Digene公司)。结果判断阳性标准：受检标本相对发光单位(RLU)/标准阳性对照≥1.0μg/mL。13种高危型HPV任何一种或一种以上的阳性均定为高危型HPV阳性。

1.3 液基细胞学检查(LCT) 由随访妇科医生进行操作。取样器的中央刷毛伸入宫颈管内，刷毛到达子宫颈，顺时针旋转3～4圈。将宫颈刷伸入保存液中漂洗，送检。采用TBS诊断标准；包括正常范围、意义不明确的不典型鳞状细胞异常，不除外鳞状上皮异常、低级别鳞状上皮内病变、高级别鳞状上皮内病变、鳞状细胞癌、意义不明确的不典型腺细胞及腺癌。

1.4 阴道镜检查 由随访妇科医生操作进行。在随访过程中液基细胞学或高危HPV任何一项阳性，均在阴道镜下做多点活检+宫颈管搔刮术(ECC)。阴道镜下主要观察鳞柱交界处形态、颜色、血管、涂醋酸后的反应和碘反应4个征象。对24个月内随访均为阴性的患者，则在随访末期进行阴道镜下活检+ECC。

1.5 病理检查 LEEP术中切除的病理标本和阴道镜下多点活检的病理标本由病理科专人阅片，其中手术切缘阳性指异型细胞处于切缘或距离切缘0.3cm以内。

1.6 宫颈癌前病变复发的判断标准 判断标准：连续2次细胞学正常且阴道镜检查无异常认为无残留或复发。无论高危HPV DNA或其他检测结果如何，若组织学证明存在任何级别的宫颈上皮内瘤变均认为存在病变复发。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计学分析，符合正态分布的资料采用均数±标准差表示，2组之间率的比较采用卡方检验，对各检查手段的预测价值计算敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1随访结果 对1845例患者进行了24个月随访，其中35例患者失访，失访率为1.89%，对1810例患者统计的确认复发的患者为142例，复发率为7.85%。将复发患者组成研究组(n=142)，未复发的患者为对照组(n=1668)，统计各项检测结果和影响复发的因素，见表1。2组手术切缘、ECC、LCT、HR-HPV DNA比较差异有统计学意义。

表1 2组各项检测结果与可能影响复发的因素统计

2.2 LEEP术后各检测结果对复发的预测价值 LCT与HR-HPV DNA均获得了较高的敏感度、特异性及约登指数。若采用LCT+HR-HPV DNA，则预测价值更高，敏感度为0.866、特异性为0.949、约登指数为0.815。见表2。

表2 LEEP术后各项检测结果对复发的预测价值

3 讨 论

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，近年来发病趋势逐渐年轻化。宫颈上皮内瘤变是与宫颈癌密切相关的癌前病变，它的结局有2种： 一是病变自然消退，二是发展为浸润癌。然而，CIN发展到宫颈癌是一个漫长的过程，若能早期发现宫颈病变并对其进行有效的治疗，可显著降低宫颈癌的发生率[4]。因此，对CIN患者行LEEP术后早期随访，防治CIN复发并演变为浸润癌是降低宫颈癌发生率的关键。

LEEP手术中病理切缘阳性可能是病灶残留的标记之一。本研究中复发病例切缘阳性率59.8%，术后24个月内复发与切缘阳性存在一定的关联。Prato等[5]也发现切缘阳性病例复发率高(36.4% vs 9.4%)，复发时间较早，其中切缘(+)且HPV(+)病例在术后2～9个月复发。然而，即使是切缘阴性的病例仍可出现复发，本研究中复发病例切缘阴性率40.2%，因此即使LEEP术后切缘阴性的CIN患者，依然要重视随访。

HPV感染与CIN的发生关系密切，高危型HPV感染是宫颈癌发生的主要危险因素。其感染是否持续存在对宫颈癌及CIN的发展和转归至关重要[6]。HPV检测已逐渐应用于预测宫颈癌患者的预后。HPV高危亚型可产生E6、E7癌蛋白，其与宿主细胞的抑癌基因P53和Rb相结合，从而导致细胞周期控制失常发生癌变。已有大量文献报道[7]，年龄、锥切术的病理结果、腺体浸润、宫颈内的边缘情况、宫颈内搔刮术结果并非都是病变残留独立的高危因素，而术后HR-HPV的清除情况却直接影响复发率。HPV阳性是术后病变残留或复发的标志。通常CIN经干预治疗后，大于50%患者的HPV感染可清除，干预治疗可明显降低宫颈HPV携带率。因此，对于细胞学无异常且HR-HPV阴性者可适当延长随访间隔。然而，还有一部分患者体内的病毒不能被清除，感染呈持续性，这就是导致CIN 持续存在或进一步发展为宫颈癌的重要原因[8]。本研究也证实了这一点，LEEP术后对CIN患者随访发现，HR-HPV DNA对复发具有较好预测价值，其阴性预测值接近100%，约登指数达0.784。

LEEP术后随访宫颈管搔刮阳性提示可能病灶残留，并且不易在阴道镜下发现。一般情况下需立即进行再次更大范围的宫颈锥切以排除浸润性宫颈癌。本研究的病例中有229例宫颈管搔刮结果为阳性，因患者要求观察随访，因而暂时不进行立即再行锥切手术。结果60例复发，阳性患者的术后复发率为26.2%，宫颈管搔刮阳性与复发相关，但其复发的预测价值不如HR-HPV DNA，应用于预测复发具有其局限性。

LCT是近年来宫颈病变细胞学的重要研究成果，应用于宫颈病变筛查较传统的巴氏涂片有更高的灵敏度和特异度。但是由于液基细胞学仍受取材、标本制作等因素的影响，仍存在一定的假阴性率和假阳性率。因此，单独将LCT作为LEEP刀治疗宫颈上皮内瘤变后的随访指标有其局限性，敏感度不如HR-HPV DNA。由于宫颈上皮内瘤变并不是宫颈病变的最终结局，然而宫颈上皮内瘤变经过LEEP刀治疗后其癌变概率可大大降低，但并不能完全消除癌变的可能。若在LEEP术后采用LCT与HR-HPV联合检测，其敏感度、特异性、约登指数均为最高，较单独检测LCT或HR-HPV更为理想，因此，可考虑作为宫颈上皮内瘤变LEEP刀治疗后的常规随访检测指标。

综上所述，在CIN Ⅱ～Ⅲ级患者行LEEP治疗的随访方法上联合应用LCT和HR-HPV将具有更高的指导价值，值得临床推广。

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[8] Verguts J,Bronselaer B,Donders G,et al.Prediction of recurrence after treatment for high-grade cervical intraepithelial neoplasia: the role of human papillomavirus testing and age at conisation[J].BJOG，2006,113(11):1303-1307

刘大庆，E-mail：liubingganglhy@163.com

上海市第七人民医院重点学科建设资助项目(XK2013-01)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.017

R737.33

B

1008-8849(2015)17-1872-03

2014-06-25