腹腔镜联合宫腔镜下输卵管逆行插管治疗输卵管性不孕的疗效观察

宋丽娜

(西安都市医院，陕西 西安 710068)

腹腔镜联合宫腔镜下输卵管逆行插管治疗输卵管性不孕的疗效观察

宋丽娜

(西安都市医院，陕西 西安 710068)

目的 评价腹腔镜联合宫腔镜下输卵管逆行插管治疗输卵管性不孕的临床疗效。方法 选取90例输卵管性不孕症患者作为研究对象，按照随机平行分组法将患者分为治疗组与对照组各45例，对照组给予常规输卵管内药物介入治疗，治疗组给予腹腔镜下输卵管逆行插管联合宫腔镜治疗，对90例患者均随访18个月，比较2组临床疗效。结果 治疗组输卵管通畅率、疏通率均明显高于对照组(P均<0.05)，输卵管阻塞率明显低于对照组(P<0.05)，治疗组6，12，18个月时宫内妊娠率均明显高于对照组(P均<0.05)，2组6，12个月时输卵管再阻塞发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)，但18个月时治疗组输卵管再阻塞率明显低于对照组(P<0.05)。结论 腹腔镜联合宫腔镜下输卵管逆行插管治疗输卵管性不孕疗效确切，可显著提高近期宫内妊娠率，且远期输卵管再阻塞率较低，值得推广应用。

输卵管性不孕症；腹腔镜；输卵管逆行插管；宫腔镜

输卵管阻塞占女性不孕症患者病因的1/3左右，输卵管性不孕症的诊断和治疗是不孕症的诊治难题[1]。由于痉挛、膜性粘连、黏液栓阻塞等原因，常规子宫输卵管碘化油造影假阳性率高达30%[2]。现代临床对输卵管性不孕症的治疗包括手术和非手术2种治疗方法，随着现代导管技术在介入放射学的应用和发展，微创导管再通技术在治疗输卵管所致不孕症取得了良好疗效。本研究旨在探讨腹腔镜下输卵管逆行插管联合宫腔镜技术治疗输卵管性不孕症的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2009年4月—2012年10月收治的90例输卵管性不孕症患者作为研究对象，患者均符合《妇产科学》中女性不孕症临床诊断标准[3]，即：婚后有正常性生活，未采取避孕措施，同居2年以上不能受孕或未能再受孕者；符合输卵管不通的诊断标准[4]，即：子宫输卵管造影证实输卵管不通畅、阻塞或积水；腹腔镜输卵管通液试验证实输卵管不通畅或不通；经我院医学伦理委员会批准，且患者知情同意签署知情同意书；患者配偶精液正常；患者月经规律。排除其他原因导致的不孕症，如多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等患者；合并严重高血压、心脏病及糖尿病等患者；有血液系统疾病者；有生殖道或盆腔急性炎症者；有严重全身性疾患者；子宫角部严重闭塞、输卵管吻合再通术后再次阻塞及结核性输卵管阻塞者；对本研究所采用方法有禁忌证者。按照随机平行分组法将患者分为2组：治疗组45例，年龄22～37(28.9±4.4)岁；原发性不孕21例，继发性不孕24例；不孕年限2～7(3.6±1.0)年；输卵管单侧阻塞33例，双侧阻塞12例，共计输卵管阻塞57条。对照组45例，年龄22～39(29.2±5.1)岁；原发性不孕23例，继发性不孕22例；不孕年限2～10(3.8±1.1)年；输卵管单侧阻塞39例，双侧阻塞6例，共计输卵管阻塞51条。2组年龄、不孕原因、病程等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用常规输卵管内药物介入治疗。准备真空同轴导管输卵管再通器，患者取截石位，窥阴器显示宫颈外口，将真空装置中心管锥形头插入子宫颈外口，将水溶性碘对比剂注入宫腔内，行子宫输卵管造影，确定输卵管病变位置。引入同轴导管，将9F引导导管放置在宫颈内口1～2cm处，用5.5F导管的前端弯曲送至子宫角部，并以其内的导丝探索输卵管口，撤出导丝经5.5F导管注射对比剂显示输卵管。实施输卵管再通。成功后用庆大霉素8万IU、糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg，溶于生理盐水10mL中顺导管注入后拔出同轴导管。术后使用抗生素3～7d，术后2～3d及第2，3个月再行宫腔通液。

1.2.2 治疗组 施行腹腔镜下输卵管逆行插管联合宫腔镜治疗，于月经干净后2～5d进行手术。采取硬膜外阻滞麻醉，腹腔镜插管后观察腹部、盆腔病灶情况，经宫颈口置入宫腔镜后，联合观察宫腔及宫颈管情况。从宫腔镜下插入导管，于输卵管两侧注液后确定阻塞情况及位置，从输卵管伞端将硬膜外导管逆行插入输卵管，联合宫腔镜进行输卵管松解术、造口术及伞端成形术。完成后输卵管再次通液，证实通畅与否，腹腔注入防粘连药物。术后1周内再次通液1次，防止粘连，下次月经后连续通液3d。术后给予抗生素治疗3～7d。

1.3 观察项目

1.3.1 输卵管疏通情况 根据子宫输卵管碘油造影7d复查片，观察记录2组术后疏通条数，计算输卵管疏通率。输卵管通畅标准[4]：①输卵管通畅：X射线检查见盆腔内碘油涂抹，输卵管内无残留；②通而不畅：X射线检查见盆腔内碘油涂抹，相当于输卵管壶腹部见碘油残留，且常可见到输卵管壶腹部的纵行黏膜纹；③阻塞：X射线检查见盆腔内无碘油涂抹，两侧输卵管有或无碘油残留。疏通率=通畅率+通而不畅率。

1.3.2 宫内妊娠及输卵管再阻塞情况 2组均随访18个月，于6，12，18个月时观察记录2组患者宫内妊娠及输卵管再阻塞情况，输卵管再阻塞标准同诊断标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行数据处理，计数资料比较采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1输卵管疏通情况比较 治疗组输卵管通畅率、疏通率均明显高于对照组(P均<0.05)，输卵管阻塞率明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 宫内妊娠及输卵管再阻塞情况比较 治疗组6，12，18个月时宫内妊娠率均明显高于对照组(P均<0.05)，2组6，12个月时输卵管再阻塞发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)，但18个月时治疗组输卵管再阻塞率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组术后输卵管疏通情况比较 条(%)

表2 2组宫内妊娠及输卵管再阻塞情况比较 例(%)

3 讨 论

自然受孕必须要有正常的输卵管功能，包括输卵管的平滑肌蠕动及其上皮细胞纤毛推动，输卵管也须保持通畅状态。近年来，我国输卵管性不孕症有逐年增长趋势，相关报道其发生率为20.0%～32.8%[5]。而输卵管不孕症日益增加可能与性传播性疾病、子宫腔内操作不当、多次人工流产等因素有关[6-7]。

输卵管药物介入治疗是传统治疗输卵管阻塞的主要方法，尽管操作简便、损伤小，但有效药物很难到达输卵管壶腹部及伞端，容易造成治疗不彻底，增加了术后再阻塞的发生率，且近期宫内妊娠率并不理想[8]。在行输卵管药物介入治疗时，大多数病例均可因药物溶解及冲洗作用而使阻塞的输卵管得以疏通。但因其横断面积很小，虽然施加于宫腔的流体静压可能相对较大，但真正传导到输卵管间质部的净力仍相当微弱，即使这种阻塞比较脆弱，也几乎不能冲破。因而不少病例单靠药物介入治疗并不能使阻塞的输卵管完全疏通[9]。随着近年来内镜腔镜技术在妇产科领域的推广应用，腹腔镜、宫腔镜技术在输卵管疾病中得到广泛使用。宫腔镜可直视下观察患者宫腔和输卵管情况，并可对宫腔内病变做出清晰准确的探查。腹腔镜可清楚地显示患者盆腔病变，并可对输卵管周围病灶进行探查。二者在临床使用时具有相辅相成的效果，不但可作为诊查输卵管及宫腔病变的诊断工具，临床还常联合应用作为治疗输卵管及宫腔病变的重要手段。临床实践表明，宫腹腔镜联合应用可对宫腔、盆腔及输卵管远端病灶进行更加直观的探查，对输卵管两侧注入碘油或亚甲蓝溶液后可很方便地观察液体留滞部位，从而准确判断输卵管阻塞情况[8]。二者联合应用可对输卵管近端、远端病灶进行更为清晰的观察，同时也便于盆腔粘连患者进行手术分离及远端造口[9]。

本研究治疗组采用宫腹腔镜联合诊治手段，通过腹腔镜下输卵管逆行插管对输卵管阻塞部位进行彻底疏通，与宫腔镜下由输卵管插入的导丝相互配合，从而提高疏通输卵管效果，并可对传统药物介入治疗难以达到的输卵管壶腹部及伞端进行彻底疏通，大大提高了输卵管彻底疏通率、降低了术后再阻塞率[10]。本研究结果证实，治疗组采用该方法可有效提高输卵管通畅率、疏通率，其与对照组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。比较2组随访期间宫内妊娠率及输卵管再阻塞率情况发现，2组近期内(12个月)输卵管再阻塞率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但远期(18个月)治疗组输卵管再阻塞率明显低于对照组(P<0.05)，显示药物介入疗法与宫腹腔镜手术对输卵管再阻塞的近期预防作用类似，而后者的优势主要表现于术后远期疗效。同时治疗组术后宫内妊娠率明显高于对照组(P<0.05)，这与宫腹腔镜技术对输卵管疏通较为彻底有密切关系，二者联合可提高对输卵管远端及间质部梗阻的查出率，从而大大提高了治疗效果。此外，宫腹腔镜联合技术还具有如下优势[11-15]：①可于术前联合观察子宫、输卵管、卵巢等内生殖器官的外形及相互关系，了解有无炎性粘连或包块、盆腔结核、子宫内膜异位症、内生殖器畸形、肿瘤或性腺发育不良等，又可发现常规不孕症检查甚至是剖腹术所不能或不易发现的微小病变；②可采取活检了解病变性质及卵巢功能，起到确诊和鉴别诊断的作用；③可在直视下了解输卵管通液情况，观察输卵管形态、有无粘连等，是当前最准确的输卵管通畅度检查方法，并可纠正或补充子宫输卵管造影、通液检查结果；④切口小，组织损伤少，术后恢复快，美容效果好，患者更易接受；⑤术中可发现未知盆腔、宫腔及输卵管病变，有利于及时处理病变，治疗更为彻底；⑥术后切口很少暴露，并发症少，安全性高。

综上所述，输卵管是女性妊娠怀孕的重要器官，输卵管阻塞是引起女性不孕的主要原因。宫腹腔镜联合诊治更有利于对输卵管病灶部位的观察和诊断，从而为制定合理手术方案提供依据。临床2种腔镜具有优势互补性，联合应用大大提高了诊治效果。本研究治疗组在宫腹腔镜联合诊查下给予逆行插管和硬膜外导管输卵管疏通可有效扩大病灶观察和疏通范围，提高输卵管疏通效果，更有利于提高术后近期宫内妊娠率、降低远期输卵管再阻塞率。由于手术操作均在宫腹腔镜直视下进行，避免了手术误操作，减少了手术损伤，提高了手术安全性，是当前临床治疗输卵管不孕症的首选方法。但宫腹腔镜联合治疗费用较高，不少患者难以承受，且其较输卵管药物介入法具有一定创伤性，临床除注意适应证选择外，还应注意术后病情观察，以降低相关并发症发生率。

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