右美托咪定对行全身麻醉下经腹全子宫切除术患者痛觉过敏的影响

李 冠，夏 振

(1.湖北省襄阳市中心医院，湖北 襄阳 441021；2.山东省医学科学院附属医院，山东 济南 250031)

右美托咪定对行全身麻醉下经腹全子宫切除术患者痛觉过敏的影响

李 冠1，夏 振2

(1.湖北省襄阳市中心医院，湖北 襄阳 441021；2.山东省医学科学院附属医院，山东 济南 250031)

目的 探讨右美托咪定对行全身麻醉下经腹全子宫切除术患者痛觉过敏的影响。方法 将择期行全身麻醉下经腹全子宫切除术患者72例随机分为观察组与对照组，每组36例。麻醉前30min，观察组持续静脉滴注右美托咪定0.5μg/kg，对照组持续静脉滴注等量的生理盐水。2组均输注瑞芬太尼及异丙酚进行麻醉诱导及维持，手术后所有患者在麻醉恢复室内观察2h。记录并比较2组术后VAS疼痛评分、恢复室内静脉注射吗啡用量及不良反应发生情况。结果 与对照组比较，观察组麻醉停药后第1次出现VAS疼痛评分≥4分的时间明显延长，注射镇痛剂后VAS评分降至4分以下所需时间明显缩短，恢复室内静脉注射吗啡用量明显减少，差异均有统计学意义(P均<0.05)；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对行全身麻醉下经腹全子宫切除术患者静注右美托咪定能有效缓解术后疼痛，减少术后镇痛药的用量，并且能够减轻麻醉药所致的痛觉过敏，值得临床上推广应用。

右美托咪定；瑞芬太尼；痛觉过敏

瑞芬太尼是一种较为常用的麻醉剂，该药物由于起效快、作用时间短、镇痛效果好等优点[1]，近年来被广泛应用于全凭静脉或联合吸入的全身麻醉中，但是手术后容易发生痛觉过敏及痛觉恢复较快等不良反应，在一定程度上影响了全身麻醉患者的苏醒质量[2]。右美托咪定是一种高效、高选择性的α2受体激动剂，它不仅具有镇静、抗焦虑、抑制交感神经活动的功效，同时还具有较强的镇痛作用[3]。近年来，作为麻醉维持的辅助药物，右美托咪定已经广泛应用于临床。本研究探讨了右美托咪定对行全身麻醉下经腹全子宫切除术患者痛觉过敏的影响，旨在为以后临床应用提供一定的理论参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取襄阳市中心医院2013年1月—2014年1月择期行全身麻醉下经腹全子宫切除术患者72例，ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级。排除具有慢性疼痛病史者，合并有严重肝肾功能异常及心血管疾病者，具有精神障碍病史者，有α2受体激动剂过敏史者，近1个月内有全身麻醉史者。采用随机数字表法将患者分为2组：观察组36例，男20例，女16例；年龄18～56(46.3±6.8)岁；体质量52～70(56.1±8.2)kg；ASA Ⅰ级24例，Ⅱ级12例。对照组36例，男21例，女15例；年龄18～54(45.7±6.4)岁；体质量52～69(55.7±7.9)kg；ASA Ⅰ级22例，Ⅱ级14例。2组年龄、体质量、ASA分级等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会的批准认可，所有患者对本研究的目的及过程知情同意，且均已签署了知情同意书。

1.2 方法 患者进入手术室后常规监测心电图、心率、血压、脉搏血氧饱和度等。在进行麻醉诱导前30min，参照文献[4]，观察组持续静脉滴注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：11031034)0.5μg/kg(用生理盐水将其稀释到10mL)，对照组持续静脉滴注10mL生理盐水。2组静脉滴注速度为1mL/min。30min后2组均采用静脉泵输注瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)及异丙酚3mg/(kg·min)进行静脉麻醉诱导，在患者意识消失后，对其进行顺式阿曲库铵0.2mg/kg静脉注射，经气管插管后进行机械通气，氧气吸入∶空气=1∶1，潮气量为8～10mL/kg，呼吸频率为12次/min，呼气末CO2分压[pET(CO)2]维持在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。在手术过程中，维持瑞芬太尼的浓度不变，调节异丙酚的浓度，使血压波动范围维持在基础值的20%以内。如果收缩压升高>20%，那么递增异丙酚0.5μg/mL，如果5min内仍未回到目标范围，则再递增0.5μg/mL。如果患者发生严重窦性心动过缓(心率<45次/min)，采用0.5mg阿托品进行静脉注射，如果出现持续性低血压(MAP<60mmHg)则给予麻黄碱静脉注射。手术中根据实际情况追加顺式阿曲库铵5～10mg/次。在缝皮结束后停止瑞芬太尼与异丙酚的输注，患者能够抬头5s、自主呼吸频率>12次/min时拔除气管导管，送入麻醉恢复室观察2h。由另一位麻醉医师每隔15min对患者进行1次疼痛评分。

1.3 观察指标 采用视觉模拟评分法(VAS法)对患者疼痛程度进行评分，其中无痛为0cm，剧痛为10cm。第1小时内每15min进行1次评分，第2小时内30min进行1次评分；若患者VAS评分≥4分或要求镇痛，则静脉注射1mg吗啡，数分钟后可重复注射，直至VAS评分<4分。记录患者麻醉苏醒期的不良反应情况(恶心呕吐、烦躁、喉痉挛、头晕等)、从麻醉停药到第1次出现VAS评分≥4分的时间、静脉注射镇痛剂后VAS评分降至4分以下所需要的时间、术后静脉注射吗啡总用量。

2 结 果

2.12组麻醉恢复室疼痛相关指标比较 与对照组比较，观察组麻醉停药后第1次出现VAS评分≥4分的时间明显延长，静脉注射吗啡后VAS评分降至4分以下所需时间明显缩短，且使用的吗啡总用量明显减少，2组间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组麻醉恢复室中疼痛相关指标比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组围手术期不良反应情况比较 手术期间，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组围手术期不良反应情况比较 例(%)

3 讨 论

临床工作中，行全身麻醉下经腹全子宫切除术目前已越来越普遍。阿片类药物作为临床上最为常用的麻醉镇痛药，是引发术后痛觉过敏的重要原因，该类药物使机体内的促伤害机制得到激活，导致机体对伤害性刺激敏感性提高和反应阈值降低，称之为药物诱导的痛觉过敏[5]。瑞芬太尼是一种新型超短效的阿片受体激动剂，常与异丙酚联合应用，由于瑞芬太尼在体内是由非特异性酯酶代谢，其消除半衰期为3～5min，并且无蓄积作用，因此患者苏醒时间较短。然而，瑞芬太尼具有自身的缺点，其代谢物为瑞芬太尼酸，该物质并无生物活性，在停止使用时，其镇痛作用即会迅速消失，诱发痛觉过敏与急性阿片耐受，导致多数患者在苏醒后很快出现剧烈疼痛，术后阿片类镇痛药物用量会随之增加[6]。瑞芬太尼引发痛觉过敏的作用高于其他阿片类物质，其可能机制为：瑞芬太尼使μ阿片受体直接得以激活，该药物的效应敏感半衰期仅为数分钟，终末半衰期为10～20min，停药后镇痛效果快速消退，较易产生急性耐受效应。瑞芬太尼停药后使μ受体神经源性激活NMDA受体，通过NO合成酶合成大量的NO，引发脊髓背角神经元兴奋性升高，出现中枢神经敏感化。随着手术时间的增加，瑞芬太尼的输入量也随之增加，则术后出现急性疼痛和痛觉敏感的可能性增加，进而术后镇痛处理需求提高[7]。因此，抑制行全身麻醉下经腹全子宫切除术患者痛觉过敏已成为麻醉医生非常关注的问题之一。

右美托咪定主要作用于中枢神经及外周神经系统，具有镇痛、镇静、抗焦虑及抑制交感神经兴奋的效果，目前已用于术前用药、全身麻醉辅助用药、术后镇痛等多个领域[8]。临床上，右美托咪定镇痛的可能机制主要包括以下几点：①通过作用于外周神经突触前α2肾上腺能受体，进而促使去甲肾上腺素释放，从而调节外周疼痛信号的传递。②该物质通过作用于脊髓后角突触前膜与中间神经元突触后膜α2肾上腺能受体，致使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导，或抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路，起到镇痛效果。③下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源主要是蓝斑，该物质主要调控伤害性神经递质，对其释放具有非常重要的作用。右美托咪定通过作用于蓝斑部位α2肾上腺能受体，能够有效抑制突触前膜P物质释放及其他伤害性肽类物质的释放，进而对脊髓后角伤害性刺激的传递起到抑制作用[9]。④右美托咪定浓度能够对NMDA受体介导的低强度的突触后电位及高强度的突触后电位起到依赖性的抑制作用，进而使得A和C初级传入纤维介导的突触传递受到抑制，起到抗伤害性刺激的功能[10]。

本研究结果显示，观察组术后镇痛效果明显优于对照组，术后给予静脉注射镇痛剂后VAS评分降至4分以下所需时间明显短于对照组，吗啡用量明显少于对照组。提示右美托咪定可能通过激动脑干蓝斑，引发自然非动眼睡眠状态，起到催眠、镇静的作用。

综上所述，右美托咪定对行全身麻醉下经腹全子宫切除术患者痛觉过敏具有一定的预防作用，能有效缓解术后疼痛，减少术后镇痛药的用量，并且不增加患者不良反应发生率，值得临床上进一步推广应用。

[1]LeeM,SilvermanSM,HansenH,etal.Acomprehensivereviewofopioid-inducedhyperalgesia[J].PainPhysician,2011,14(2):145-161

[2] 汪芳俊,万勇,刘萍,等.雷米芬太尼导致术后痛觉过敏的剂量依赖关系[J].临床麻醉学杂志,2009,25(11):937-939

[3] 张瑶,孙茜,许倩,等.右美托咪定预防大鼠创伤后应激障碍的效果及其对海马ERK活性及ARC表达的影响[J].中华麻醉学杂志,2013,33(2):242-244

[4] 中华医学会麻醉学分会.右美托咪定临床应用指导意见[J].中华医学杂志，2013，93(35):2775-2777

[5] 钟亚楠,张志杰，古妙宁.右美托咪定对瑞芬太尼致患者术后痛觉过敏的影响[J].广东医学,2014,35(14):2196-2198

[6] 刘乃和,冯继英,刘功俭,等.预注射小剂量氯胺酮或右美托咪定对瑞芬太尼全身麻醉后痛觉过敏的影响[J].重庆医学,2014,43(33):4510-4512

[7]Seyed-MohamadM,NavidA,Mohamad-EsmaeilD,etal.Comparisonoftheeffectoffentanyl,sufentanil,alfentanilandremifentaniloncardiovascularresponsetotrachealintubationinchildren[J].IranianJPediatrics，2011,21(2):173-180

[8] 彭勉,王焱林,王成夭,等.右美托咪定预先给药对脂多糖诱导乳鼠原代小胶质细胞炎性介质释放的影响[J].中华麻醉学杂志,2013,33(3):296-298

[9] 易利丹,彭六保,谭重庆,等.新型镇静镇痛药-右美托咪定[J].中国新药与临床杂志,2011,31(1):5-10

[10] 陶佳,顾小萍,彭良玉,等.右美托咪定预先给药对术后疼痛及瑞芬太尼痛觉过敏的影响[J].临床麻醉学杂志,2011,27(10):947-949

Effect of dexmedetomidine on hyperalgesiaof the patients undergoing transabdominal hysterectomy under general anesthesia

LI Guan1, XIA Zhen2

(1.The Central Hospital of Xiangyang, Xiangyang 441021, Hubei, China; 2.The Affiliated Hospital of Shandong Academy of Medical Sciences, Jinan 250031, Shandong, China)

Objective It is to explore the effect of dexmedetomidine on hyperalgesia of the patients undergoing transabdominal hysterectomy under general anesthesia.Methods 72patients undergoing selective transabdominal hysterectomy under general anesthesia were randomly divided into observation group and control group, each group had 36cases.30min before anesthesia, the observation group was given dexmedetomidine 0.5μg/kg by continuous intravenous drip, while the control group was given the same volume of normal saline by continuous intravenous drip.Both the groups was given fentanyl and propofol for anesthesia induction and maintenance, all of the patients were observed for 2h after the operation in the PACU.Postoperative VAS pain scores, the dosage of intravenous injection of morphine in PACU and occurrences of adverse reactions of both groups were recorded and compared.Results Compared with the control group, after discontinuation of anesthesia the first time with VAS pain scores of 4points or more was extended obviously, the time with VAS scores decreasing to the line under 4points after injection of analgesics was significantly shortened, the consumption of morphine by intravenous drip in PACU decreased obviously in the observation group(Pall<0.05), there was no significant difference in the occurrence rate of side effect between the two groups (P>0.05).Conclusion For the patients undergoing selective transabdominal hysterectomy under general anesthesia, dexmedetomidine by continuous intravenous drip can effectively relieve postoperative pain, reduce the postoperative consumption of analgesics, and can reduce hyperalgesia caused by anaesthetic, it is worthy of wide application in clinic.

dexmedetomidine; fentanyl; hyperalgesia

李冠，男，主管药师，主要研究方向为药理学。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.010

R971.2

A

1008-8849(2015)17-1855-03

2014-11-03