医院内提供流产后计划生育服务的可行性研究

陈海楠 胡晓宇 许洁霜,*

1.上海交通大学医学院附属新华医院(200025)；2.上海市妇幼保健中心

·调查研究·

医院内提供流产后计划生育服务的可行性研究

陈海楠1胡晓宇2许洁霜2,*

1.上海交通大学医学院附属新华医院(200025)；2.上海市妇幼保健中心

目的：分析在医院内提供流产后计划生育服务的可行性。方法：2011年5～8月采用随机整群抽样方法选取上海市60家医院的596名医生进行调查。结果：医生年龄39.0±7.52岁(24～60岁)，日均门诊量中位数40(10～120)人次，每个流产者诊疗时间中位数15(5～90)min，流产后计划生育咨询时间中位数5(1～30)min。医生对选择流产后避孕方法的知识掌握程度以宫内节育器和紧急避孕最好，口服避孕药、单纯孕激素避孕方法及杀精子剂相对薄弱。虽然61.9%的医生认为为流产妇女提供计划生育咨询是门诊医生的责任，但认为最佳与可行的宣教和咨询方式存在明显差异(P<0.01)。以下障碍影响了在医院提供流产后计划生育服务，包括门诊工作量太大医生无法保证咨询质量 (89.6%)，无专人负责避孕咨询(66%)，无合适场地提供隐私服务(38.8%)，避孕药具种类有限(29.1%)，流产妇女无迫切需求(17.4%)。 结论：需加强对医务人员流产后避孕标准操作规程的培训，同时必须从医院支持、管理激励、改善硬件、保障药具供给和人群健康教育多个方面共同努力才能有效提高医院实施流产后计划生育服务的可行性。

流产；避孕；计划生育服务；医院服务

中国的人工流产率明显高于发达国家，每年的流产总量已经从2003年的1000万升至2008年1300万[1]，其中1/3的女性经历过重复流产[2-3]，在一些大城市这个比例甚至超过50%[4-5]。人工流产的主要原因是避孕失败或不采用避孕措施[6]。流产率和重复流产率高对女性生殖健康造成严重危害，以及对社会经济所带来的长期负担[7]。2013年6月原国家人口计生委与原卫生部合并之前，我国的计划生育服务主要由计划生育系统提供，对象主要为已婚人群。医院可以提供药物、人工流产和放置(取)出宫内节育器，一般不提供系统的流产后计划生育咨询和服务，因此本研究之前我国医院内尚未全面开展正式的、规范化的流产后服务。随着计划生育优质服务理念和意识的不断提高、生殖健康优质服务的普及推广，特别是对生殖健康服务需求的增加，迫切需要在医疗机构全面开展流产后计划生育服务。本研究调查在上海市医院内开展流产后计划生育服务的可行性。

1 对象与方法

1.1 抽样方法

2011年5～8月上海市共有18个区县分层随机整群抽样，每个区县抽取3家医院，3级、2级和1级医院分别一家。浦东新区由于地域较广医院较多，随机抽取了9家医院，；8个区县由于没有3级医院，其抽样分配为2家2级、一家1级医院。最终抽取了60家医院，包括妇幼保健院(所)11家，其他49家为综合性医院。每家医院随机抽取10名医生，妇幼保健院(所)由计划生育科医生，综合性医院由妇科医生完成问卷。

1.2 问卷内容及调查方法

问卷内容主要包括3部分，第一部分为基本情况包括医生个人和医院的相关情况，第二部分为避孕知识，第三部分为医生对提供流产后计划生育服务的态度。问卷调查由医生自填，共发放600份问卷，获得596份有效问卷，应答率为99.3%。

1.3 统计学方法

利用EpiData 3.0双输入数据，采用SPSS 16.0软件对资料进行描述性分析和卡方检验统计学分析。

2 结果

2.1 一般情况

596例被调查医生的年龄39.0±7.52(24～46)岁。 94.6%的医生为女性，99%参加过计划生育上岗前培训。教育背景：中专15.8%，大学71.3%，硕士10.4%，博士2.5%。职称：主治医师53.2%，住院医师26%，副主任医师15.9%，主任医师3.8%，助理医师1.2%。在妇产科/计划生育科工作的时间中位数为15(1～37)年；医院门诊量中位数40(10～120)人次/天；每个医师的流产妇女中位数5(1～50)个/天；每个流产妇女的诊疗时间中位数15(5～90)min；每个流产妇女的避孕咨询时间中位数5(1～30)min。医院提供的避孕措施情况见表1。

表1 医院门诊提供的避孕措施比例(%)

2.2 避孕知识知晓情况

“避孕方法知情选择至少要向服务对象提供几种避孕方法的咨询”回答正确率为61.2%。有50%的医生错误地认为“安全期避孕就是自然避孕法”。关于“复方口服避孕药的服用时间”，76.2%医生知道可以在“正常妊娠负压吸宫术后即刻开始”，70%知道在“月经周期前5天的任何一天”，52.5%知道“正常妊娠药物流产孕囊排出后即刻开始”，91.3%知道“哺乳期妇女不能服用”。常用单孕激素避孕方法知晓率分别为狄波普维拉避孕针78.9%，曼月乐72.5%，含药IUD 70.6%，皮下埋植剂55.5%，探亲避孕药31.2%。单纯孕激素避孕方法常见副反应的知晓率分别为月经异常79.5%，体重变化71.1%，消化道反应60.1%，面部色素沉着46.8%，痤疮24.1%。对于“正常妊娠负压吸引术后可以即刻采取的避孕措施”，95.3%的医生选择宫内节育器，选择其它方法的比例分别为口服避孕药79.9%，避孕套66.6% ，避孕针 39.3%，皮下埋植35.7%和杀精子剂23.2%。具体见表2。

表2 调查对象避孕知识的知晓情况

2.3 医生对提供流产后计划生育服务的态度

对于流产后妇女何时开始避孕，38.6%的医生认为流产后应立即开始避孕， 10.2%选择转经后再开始避孕，还有51.2%认为开始性生活后再开始避孕。所有的医生都认为有必要向流产妇女和其丈夫/男朋友/性伴侣提供计划生育咨询服务，而且当问及“您认为向流产妇女提供避孕和计划生育咨询应该首先由谁负责？”时，61.9%的被访者选择了门诊医生，15.9%选择了手术室医生，2.3%选择了护士，还有19.8%选择了计划生育部门。

受访医生认为医院最佳的与可行流产后避孕咨询/宣教的最佳方式存在较大差异(P<0.05)，见表3。他们认为在医院推广流产后计划生育服务的障碍主要为：门诊工作量太大，门诊医生无法保证咨询的质量和时间占89.6%，没有设专人负责避孕咨询占66.0%，没有合适的场地提供保密、隐私的服务占38.8%，门诊可以提供的避孕药具种类有限占29.1%，流产妇女本身没有迫切需求占17.4%。

表3 受访医生认为最佳的与可行的流产后避孕咨询/宣教方式比较[例(%)]

3 讨论

自20世纪90年代以来，全球倡导通过流产后服务来解决不安全流产和高孕产妇死亡率对妇女健康的威胁。流产后计划生育服务作为流产后服务的五要素之一，被认为是降低孕产妇死亡率的重要途径。流产，尤其是重复流产，不仅危害妇女的身心健康和生殖健康，还耗费了国家有限的卫生资源。许多发展中国家开展的优质、持续、规范的流产后计划生育服务项目已经证实能够降低重复流产率、提高妇女对所获得服务的满意率[8-9]，促进避孕措施的使用[8,10-13]。我国的人工流产率处于较高水平，有极大的流产后服务需求。

有研究报道早期终止妊娠后2～3周就将恢复排卵[14-15]，有15.1%和22.7%人工流产妇女分别在之后不足2周和2～4周开始有性生活[7]。妇女人工流产后如果能及时在医院内获得针对性的建议和咨询服务，落实可靠避孕措施，对预防重复流产具有积极意义。而医务人员在流产后计划生育服务中承担着非常重要的职能，是实施和推广流产后计划生育服务的重要主体。

在本次调查中，医生业务繁重，35%的医生每天平均门诊患者数量超过48个，按照一天工作8 h，医生即使没有任何休息时间，每位患者的平均诊疗时间也只有10 min，工作量饱和使他们根本无法保证流产妇女的咨询效果和质量。肯尼亚[16]、津巴布韦[17]、加纳[18]和其他非洲8国[19]的流产后计划生育服务项目实践都证明通过培训中级服务提供者(包括护士和助产士等[20])在项目的实施和可持续发展中发挥了积极有效的作用。建议借鉴其他国家的成功经验，在医院流产后计划生育服务工作中吸纳高年资、经验丰富的护士和助产士来开展。流产后计划生育服务不仅是全面的整体服务，包括咨询、健康教育和避孕节育服务[21]，还应该是一种个性化的服务，需要根据每一位服务对象的需要和客观条件，帮助他们“知情选择”适宜的避孕方法。因此医务人员培训不仅要重视知识储备，更重要的是提高人际交流技巧，使服务更具有可接受性和有效性。

单靠医务人员的技术并不能更好地为流产妇女提供良好的计划生育服务，更需要依靠的是医院提供良性的运作机制。大多数医院妇产科的岗位都有相应的职责，但没有专职提供宣教和咨询的岗位；还存在就诊人数多、场所拥挤、门诊用房紧张，没有咨询室或咨询室兼做其他用途，无法保护妇女的隐私[22]的现象，本研究也反映了相同的问题。因此建议加强对妇产科管理人员和医院相关领导有关规范化流产后计划生育服务的倡导，转变观念，获得支持，提供政策保障，将流产后计划生育服务纳入到妇产科门诊的日常工作中，保证有固定的岗位和相对固定的人员向流产妇女提供健康教育、咨询和避孕节育服务，合理安排服务时间，并保证物资和场所等的提供，改善咨询室的硬件条件，建立医院内的综合评价体系和相应的奖惩制度。

本调查还显示：医院提供的免费避孕药具种类有限。建议充分利用已建立的免费避孕药具发放系统，理顺计划生育药具站和医院之间的免费避孕药具发放渠道，使服务对象可以有更多的选择。同时，医院要加强对流产妇女及其伴侣尤其是未婚青少年人群的健康教育，使他们充分了解自己的生殖健康权利，鼓励男性参与，提高避孕知识，强化主动避孕意识，避免重复流产，保护女性生殖健康。

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[责任编辑：王丽娜]

The feasibility of providing post abortion family planning services in hospital settings

CHEN Hainan, HU Xiaoyu, XU Jieshuang*

XinHuaHospitalAffiatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai, 200092*Corespondingauthor：XUJieshuang,Email:970190782@qq.com

Objective: To analyze the feasibility of providing post abortion family planning services in hospital settings in Shanghai. Methods: 596 doctors from 60 hospitals were selected using cluster random sampling, and anonymous questionnaire was used to collect information. Results: The average age of doctors was 39.0±7.52(24-60). The median number of patients every day was 40(10-120). The median time for every abortion patient was 15 minutes (5-90). The median time for post family planning counselling was 5 minutes (1-30). Doctors' level of knowledge about post abortion family planning choice on emergency contraception and intra-uterus device was high, but on oral contraceptives, progesterone only methods and spermicide was limited. Though 61.9% doctors felt that it's their responsibilities to provide post abortion family planning counseling, their perception on the best and the feasible way to provide post abortion family planning advocacy and counseling was different(P<0.01). Barriers affecting the provision of post family planning services included that doctors can't ensure the quality of counseling because of too much workload (89.6%), no special personnel took charge of counseling (66%), and no appropriate place to protect patient's privacy (38.8%), and limited choice of contraceptive at the out-patient clinic (29.1%), and women didn't have urgent needs (17.4%). Conclusion: Health professional training alone is not enough. It's possible to increase the feasibility of providing post family planning services in hospital settings including hospital support, performance management, hardware facility improvement, ensuring contraceptive supply and population health education.

Abortion; Post abortion family planning service

上海市人口与计划生育委员会局管基金资助项目(2009JG05)

2015-03-27

2015-06-11

10.3969/j.issn.1004-8189. 2015.10

*通讯作者：970190782@qq.com