中医辨证治疗妊娠期糖尿病的临床效果

侯 峰 梁海英 肖 英 郑 瑛 饶美兰

1.广东省妇幼保健院产科(广州，510010)；2.广东省妇幼保健院中医妇科

·临床研究·

中医辨证治疗妊娠期糖尿病的临床效果

侯 峰1梁海英1肖 英2郑 瑛1饶美兰1

1.广东省妇幼保健院产科(广州，510010)；2.广东省妇幼保健院中医妇科

目的：探讨中医辨证治疗妊娠期糖尿病(GDM)的临床效果。方法: 采用前瞻性研究方法，对在本院门诊正规产检的GDM孕妇进行体质评估，分别从平和体质与偏颇体质孕妇中随机选择60例为平和体质组与偏颇体质组。检测两组孕妇血清中的糖脂代谢水平，分别对两组孕妇进行饮食调节或中医辨证治疗，分析干预前后指标的变化，判断中医治疗效果。结果：偏颇体质组孕妇空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白水平(LDL-C)明显高于平和体质组，而内脂素、高密度脂蛋白(HDL-C)、载脂蛋白A(ApoA)及载脂蛋白A与载脂蛋白B的比值(ApoA/ApoB)明显低于平和体质组(P<0.05)。经过中医辨证治疗后，发现偏颇体质组中有42例(70%)转为平和体质，18例(30%)仍为偏颇体质。中医辨证治疗后偏颇体质组FPG、FINS、糖化血红蛋白(HbA1c)、TG、TC、LDL-C和ApoB水平明显低于治疗前(P<0.05)，而内脂素、HDL-C、ApoA 和ApoA/ApoB值则高于治疗前(P<0.05)。结论：GDM孕妇多为中医偏颇体质，辨证治疗GDM，能有效改善糖脂代谢紊乱。

妊娠期糖尿病；糖代谢；脂代谢；中医体质

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期一种常见且严重的并发症，可导致羊水过多、巨大儿、难产、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿代谢性疾病等。近年来，随着国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)制定的GDM诊断新标准在我国的应用，GDM病例逐渐增加。因此，对于该类疾病的预防及干预亟需引起产科医生的重视。中医称糖尿病为“消渴”，认为其与中医的体质偏颇状态有关。本文对GDM孕妇进行中医体质评估，对偏颇体质孕妇进行辨体施治，比较GDM孕妇在中医辨证治疗前后糖脂代谢水平变化，进一步探索妊娠期糖尿病发生机制，并为中医治疗GDM提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 研究对象

对2014年1～10月在本院门诊行定期产前检查，确诊为GDM者进行中医体质评估。在评估为平和体质孕妇中随机选取60例作为平和体质组，偏颇体质孕妇中随机选取60例作为偏颇体质组。所有纳入研究的孕妇均于妊娠24～28周经糖耐量(OGTT)试验被诊断为GDM，GDM诊断标准参考参照全国高等学校教材《妇产科学》第8版[1]。如出现下列情况之一者即予以排除：未进行定期产检者；孕前合并有心血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病者；孕前患有糖尿病者；合并早产、流产症状者；资料不全者。于诊断GDM时，采集所有孕妇的年龄、诊断孕周、孕产次、体重、身高、腰围、臀围等一般临床特征资料。

1.2 体质评估方法

设计孕妇中医体质评估问卷，由专人进行体质评估。参考张薏等[2]提出的孕期特有体质分型，即两大类六分法：一是平衡状态，亦叫平和质，具体表现为体形匀称健壮、肤色润泽、头发稠密光泽、不易疲劳、精力充沛、适应能力较强等，能适应妊娠整个过程，是理想的适宜妊娠的体质；二是偏颇状态，具体包括偏实热、偏虚热、偏阳气虚、偏阴血虚、偏痰湿等5种型态。

1.3 糖脂代谢指标检测

对所有GDM孕妇干预前空腹抽取肘静脉血，检测内脂素、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)、糖化血红蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、载脂蛋白A(ApoA)和载脂蛋白B(ApoB)。孕32～34周时再次对所有GDM孕妇抽取肘静脉血检测上述指标，观察干预前后血清中糖脂代谢指标的变化情况。其中FINS和HbA1c采用化学发光法检测，血脂和FPG采用比浊法检测，内脂素采用ELISA法检测。

1.4 干预方法

对平和体质GDM孕妇根据个体特征进行饮食指导，对偏颇体质GDM孕妇除了进行饮食指导外，还根据以下5种型态进行中医治疗。①偏实热(阴虚阳亢型)：方用知柏地黄汤加减(生地20g、熟地20g、山茱萸12g、山药12g、茯苓9g、泽泻9g、丹皮9g、黄柏9g、知母12g、地骨皮10g、钩藤12g、党参10g、陈皮10g)；②偏虚热(阴虚肝旺型)：方用一贯煎加减(沙参15g、麦冬10g、生地30g、当归20g、生石膏30g、川楝子10g、瓜蒌仁15g、党参10g、陈皮10g、珍珠母15g)；③偏阳气虚：方用肾气丸加减(熟地10g、山茱萸10g、山药10g、杜仲15g、菟丝子30g、枸杞15g)；④偏阴血虚(气阴两虚型)：方用生脉散加味(党参15g、麦冬15g、五味子10g、生黄芪30g、葛根15g、黄精30g、陈皮10g)；⑤偏痰湿：方用二陈汤加减(陈皮10g、法半夏10g、甘草6g、白术10g、茯苓12g、党参10g)。各方剂日服1剂，水煎分早、晚两次口服，一直服用到有分娩先兆后停止。

1.5 统计学分析

采用SPSS17.0统计包软件对所有数据进行统计处理。计量资料两组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

2014年1～10月本院分娩孕妇总数为5609例，其中GDM孕妇591例，占分娩总数的10.54%。经中医辨证135例(22.84%)为平和体质，456例(77.16%)辨证为偏颇体质。分别从中随机抽取的平和体质组与偏颇体质组孕妇一般资料比较，在年龄、诊断孕周及产次方面差异无统计学意义(P>0.05)，但偏颇体质组体质量指数及腰臀比明显高于平和体质组(P<0.05)。见表1。

表1 两组GDM孕妇一般资料比较

2.2 干预前两组血清糖脂水平比较

偏颇体质组孕妇血清中FPG、FINS、TG、TC及LDL-C测定值明显高于平和体质组，而内脂素、HDL-C、ApoA 和ApoA/ApoB则低于平和体质组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组HbA1c和ApoB比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 干预前后糖脂水平比较

经过饮食控制后，平和体质组血清中各项糖脂代谢指标值较干预前有所好转，但差异无统计学意义(P>0.05)。经饮食控制及中医辨证治疗后，偏颇体质组血清中FPG、FINS、HbA1c、TG、TC、LDL-C和ApoB测定值明显低于治疗前(P<0.05)，而内脂素、HDL-C、ApoA 和ApoA/ApoB测定值则高于治疗前(P<0.05)。见表2。

表2 两组GDM孕妇血清糖脂水平比较

2.4 干预后偏颇体质组孕妇分型变化

干预后，再次评估偏颇体质组孕妇体质，发现偏颇体质组中有42例(70%)转为平和体质，18例(30%)仍为偏颇体质。

3 讨论

3.1 GDM的一般临床特征及中医体质分型特点

国外有学者报道，采用IADPSG诊断标准统计GDM的发病率为9.6%～13.0%[3]。本文得出的本院GDM发病率为10.54%，与其结果类似。目前对于GDM孕妇孕期的管理和干预仍是产科学研究的热点。

中医体质学说是以中医理论为指导，研究人类各种体质特征与体质类型的生理病理特点，从而指导疾病预防和治疗。20世纪70年代末，王琦等[4]经过30年研究，以人体生命活动的物质基础—阴阳、气血津液的盛衰虚实变化为主，以临床应用为目的，将中医体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质等9种基本类型。对于女性而言，由于在孕期易出现“血感不足，气易偏盛”的特点，导致体内气、血、阴、阳、津液等人体生命活动的物质基础发生变化，王琦教授的体质九分法不太适合孕期妇女。张薏等[2]通过脏腑辨证结合五行八卦，以及妊娠期的生理病理特点提出六分法，并认为除平和质以外的五种偏颇体质具有病理体质倾向，可导致对某些疾病的易感性增加。因此本文采用六分法对GDM孕妇进行分型，结果发现偏颇体质型孕妇占总数的77.16%，证实绝大多数GDM孕妇存在“阴虚”或(和)“气虚”。本研究还发现，偏颇体质型孕妇的BMI和腰臀比明显高于平和体质型，说明体型肥胖或向心性肥胖是GDM发病的危险因素。

3.2 不同中医体质分型GDM孕妇糖脂代谢不同点

内脂素是新近发现的一种脂细胞因子，具有拟胰岛素样作用，可以剂量依赖性的方式与胰岛素受体-1直接结合并激活其下游信号，促进肌肉和脂肪细胞转运葡萄糖并抑制肝细胞糖原分解，从而降低血糖[5]。已证实内脂素在GDM发病机制中具有一定的作用，内脂素水平受血糖浓度调节，在GDM孕妇血糖增高时，血浆内脂素功能减低，低内脂素是GDM常见的危险因素[6]。正常妊娠时，为满足胎儿生长发育需要，血脂血糖会出现轻微升高，当合并GDM时糖脂代谢异常更明显。本文比较了平和体质型和偏颇体质型GDM孕妇血清中的糖脂代谢水平，发现偏颇体质组中FPG、FINS、TG、TC及LDL-C测定值高于平和体质组，而内脂素、HDL-C、ApoA 和ApoA/ApoB则低于平和体质组，说明在偏颇状态下，糖脂水平异常程度更严重，从侧面也说明偏颇体质孕妇较平和体质孕妇病情严重，更需要进行干预治疗。本文中ApoB未出现明显改变，可能与样本量小有关。HbA1c在两组中比较也无统计学差异，考虑HbA1c反映患者近8～12周的血糖控制情况，而本研究已排除糖尿病合并妊娠者，故变化不大。

3.3 干预后GDM孕妇糖脂代谢改变

GDM孕妇与正常妊娠孕妇相比，妊娠不良结局风险明显增加[7]， 因此，有效地治疗GDM对于改善围产结局具有重要意义。中医证治具有一定特色，讲究“未病先防，欲病早治，既病防变，病盛防危”，这点贯穿于GDM整个疾病的预防与治疗中[8]。本研究对平和体质孕妇指导饮食，发现其血清中各项糖脂代谢指标均有所改变，但差异无统计学意义，考虑可能是因为平和体质孕妇糖脂代谢水平与正常孕妇差别不大，故经过饮食调控后无显著变化。而偏颇体质孕妇除了指导饮食外，还结合中医辨证论治，以期纠正其偏颇状态。结果发现，偏颇体质孕妇经中医治疗后，FPG、FINS、HbA1c、TG、TC、LDL-C和ApoB等危险因素的测定值明显低于治疗前，而内脂素、HDL-C、ApoA 和ApoA/ApoB等保护因素的测定值则高于治疗前，糖脂代谢水平得到明显改善。除此以外还发现偏颇体质组绝大多数孕妇已转为平和体质，说明中医药治疗效果显著。

[1] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:75-79.

[2] 张薏,周晨,姜益玉.浅析妊娠期糖代谢异常与中医体质的关系[J].中华中医药学刊,2010,9 (9):1886-1888.

[3] Moses RG, Morris GJ, Petocz P, et al.The impact of potential new diagnostic critetia on the prevalence of gestational diabetes mellitus in Australia[J].Med J Aust,2011,194(7):338-340.

[4] 王琦.中医体质学说[M].北京:人民卫生出版社,2009:172-175.

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[6] Zhaoxia L, Ying W, Danqing C.Changes in visfatin levels after oralglucose tolerance test in women with gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Res Clin Pract，2012,96(3):76-79.

[7] Ethridge JK Jr, Catalano PM, Waters TP.Perinatal outcomes associated with the diagnosis of gestational diabetes made by the international association of the diabetes and pregnancy study groups criteria[J].Obstet Gynecol,2014,124(3):571-578.

[8] 李燕钰,刘碧媚.从中医体质学说探讨妊娠期糖尿病的防治[J].陕西中医,2014,35(4):474-475.

[责任编辑：张 璐]

Effect of the Traditional Chinese Medicine Constitution Differentiation and Treatment on Gestational Diabetes Mellitus

HOU Feng1, LIANG Haiying1, XIAO Ying1, ZHENG Ying2, RAO Meilan1

1.DepartmentofObstetricsandGynecology,GuangdongWomenandChildrenHospital,Guangzhou, 510010. 2.DepartmentofGynecologyofChineseMedicing,GuangdongWomenandChildrenHospital

Objective: To explore the clinical effect of the traditional chinese medicine treatment Based upon Differentiation of Syndromes in patients with gestational diabetes mellitus(GDM). Methods: 120 cases of gestational women with GDM who received antenatal care in Guangdong Women and Children Hospital were recruited. According to outcomes of physical assessment of these women by Chinese medicine, all the women were divided into balance type group(n=60) or imbalance type group(n=60). Serum levels of glucose and lipid metabolism indexes were determined for all women. All women were given dietary guidance and chinese medicine treatment based on syndrome differentiation. Glucose and lipid metabolism indexes were analyzed before and after intervention, and the effects of traditional chinese medical were evaluated. Results: Levels of fasting plasma glucose(FPG), fasting insulin(FINS), triglyceride(TG), low density lipoprotein cholesterol(LDL-C) and total cholesterol(TC) in patients with imbalance type was higher than that of patients with balance type, but the levels of Visfatin, high density lipoprotein cholesterol(HDL-C), apolipoprotein A(ApoA) and ApoA/ApoB was lower than that of patients in the balance type group, the differences was statistically significant(P<0.05). After the traditional chinese medicine intervention, 42 cases of gestational women with imbalance type were changed into balance type. The levels of FPG, FINS, glycosylated hemoglobin A1c (HbA1c), TG, TC, LDL-C and apolipoprotein B(ApoB) in the pregnant women with imbalance type were significantly lower than that of pretherapy(P<0.05). However, the levels of Visfatin, HDL-C, ApoA and ApoA/ApoB were higher than that of pretherapy(P<0.05). Conclusion: Most of pregnant women with GDM are imbalance types. The traditional chinese medicine treatment based on syndrome differentiation is effective in treating GDM, which can improve the metabolism of glucose and lipid disorders.

Gestational Diabetes Mellitus; Glucose Metabolism; Lipid Metabolism; Traditional Chinese Medicine Constitution Differentiation and Treatment

广东省中医药局课题(20131123)

2015-05-22

2015-09-02

10.3969/j.issn.1004-8189. 2015.10