药物联合负压吸宫术终止瘢痕子宫早期妊娠的效果观察

王 丽

浙江省湖州市计划生育宣传技术指导站(313000)

·临床研究·

药物联合负压吸宫术终止瘢痕子宫早期妊娠的效果观察

王 丽

浙江省湖州市计划生育宣传技术指导站(313000)

目的：探讨药物流产联合负压吸宫术终止瘢痕子宫早期妊娠的临床效果。方法：选取2013年1月～2014年6月本院诊治的瘢痕子宫早期妊娠(孕≤10周)妇女218例，随机分为观察组(115例)及对照组(103例)。对照组常规行负压吸宫流产手术，观察组术前服用米非司酮(50 mg/次，12 h 1次，共3次)连续2天，第3天服用米索前列醇600μg，负压吸宫术操作同对照组。记录并观察两组术中疼痛程度、宫颈软化程度、手术时间、术中出血量、术后阴道流血时间、血β-hCG降至正常时间、人工流产综合反应等情况。结果：与对照组比较，观察组疼痛情况不明显，有效率为95.65%，其中82.61%可直接7 号宫颈扩张器，且手术时间、术中出血量及阴道流血时间均较少，手术过程中未出现人工流产综合反应发生；对照组6例出现人工流产综合反应。结论：药物联合负压吸宫术是瘢痕子宫早期终止妊娠的有效手术方式，值得临床探索应用。

药物流产 ；瘢痕子宫 ；早孕；吸宫术

剖宫产是妇产科处理高危妊娠和异常分娩以挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段。据世界卫生组织统计数据显示，中国已经成为全世界剖宫产率最高的国家[1]。临床上对剖宫产后的瘢痕子宫早期妊娠者行人工流产术危险性较高，易发生子宫穿孔、术中出血及流产不全等并发症[2-3]。而米非司酮配伍前列腺素等药物流产方式因具有损伤小、疼痛轻等优点而较易被妇女接受，但同时其药理作用导致阴道出血时间过长、过多等不良反应也增加了宫内感染的几率[4-5]。因此，如何采取安全有效的方式终止瘢痕子宫意外妊娠已成为了妇产科医师面临的新挑战[6]。本研究通过对瘢痕子宫早孕者人工流产的临床资料进行回顾性分析，探讨药物流产联合吸宫术终止瘢痕子宫早孕的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2014年6月本院诊治的瘢痕子宫早孕要求人工流产妇女218例，随机分为观察组及对照组。其中观察组115例，年龄27.83±6.39(20～41)岁，孕周8. 14±1.27(6～10)周，孕3.08±0.51(2～6)次，产1.59±0.42(1～3)次，距前次剖宫产手术时间2.73±0.79(0.42～6)年；对照组103例，年龄28.43±6.19(21～43)岁，孕8.01±1.18(6～10)周，孕3.17±0.58(2～7)次，产1.46±0.43(1～3)次，距前次剖宫产手术时间2.61±0.82(0.50～7)年。本次研究均告知受术者并签署知情同意。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①孕周≤10周；②B 超提示宫内妊娠，心血管搏动正常；③无合并心、脑、肺等器质性疾病且精神状态良好；④无终止妊娠的绝对禁忌证。排除标准：①孕周>10周；②子宫原瘢痕切口处妊娠；③带器妊娠或妊娠前3 个月内曾使用甾体激素。

1.3 方法

观察组口服米非司酮50 mg，每12 h服用1次，共3次；第3 天早晨空腹顿服米索前列醇600μg，密切观察2h，在出现阴道流血并渐增多或空腹用米索前列醇2 h未见胚囊排出时，使用1次性宫腔组织吸引管包(上海宇度医疗器械有限责任公司)行人工流产术；对照组直接行人工流产术。手术中注意沿子宫后壁操作以减少器械在子宫前壁瘢痕处的反复搔刮及吸引。

1.4 观察指标

观察并记录妇女情况：①术中疼痛程度； ②宫颈软化程度；③从扩宫操作开始至停止吸引手术时间； ④术中出血量以容量法计算吸引瓶中除去全部组织外的血量；⑤术后阴道流血时间及术后血β-hCG降至正常时间；⑥人工流产综合反应发生率。疼痛效果判定标准： 无效，妇女下腹疼痛明显、痛苦呻吟，不能配合完成手术；有效，有轻微的疼痛感，但可以耐受；显效，术中无痛苦呻吟表现，安静合作。有效率=显效+有效。宫颈软化判定标准：无效，宫口扩张阻力明显，逐号扩张艰难；有效，宫口逐号扩张较轻松；显效，宫口松弛，7号宫颈扩张器可顺利插入。

1.5 统计分析

2 结果

2.1 术中疼痛情况比较

观察组有效率为95.65%，与对照组(56.31%)比较差异具有统计学意义(χ2=47.579，P=0.000)，结果见表1。

表1 两组术中疼痛情况比较[例( %)]

2.2 宫口软化情况比较

观察组中有82.61%可直接插入 7 号宫颈扩张器，而对照组中为8.74%，两组差异具有统计学意义(χ2=118.85,P=0.000)，结果见表2。

2.3 手术方式对妊娠结局的影响

与对照组比较，观察组的手术时间、术中出血量及阴道流血时间均较少，差异具有统计学意义(t=6.809、6.903、17.535，P<0.01)，而血β-hCG恢复正常时间无统计学差异 (t=1.520，P>0.05)。结果见表3。

表2 两组宫口软化情况比较[例(%)]

表3 两组手术及其恢复情况比较

2.4 人工流产综合反应发生情况

观察组手术过程中未出现人工流产综合反应，而对照组有6例术中出现人工流产综合反应，均立即停止操作，肌内注射阿托品 0.5 mg后症状得到明显缓解。两组人工流产综合反应发生率比较，差异具有统计学意(χ2=6.271，P=0.012)。观察组出现4例呕吐，7例恶心；对照组3例呕吐，5例恶心。服药前妇女即有不同程度恶心、呕吐等早孕反应，两组间差异不具有统计学意义(χ2=0.221，P=0.638)。

3 讨论

近年来随着初产妇选择剖宫产比例的增加，瘢痕子宫合并早期妊娠的发生率也随之升高。由于剖宫产术后瘢痕子宫的形成及周围组织与宫腔发生粘连等因素，易导致子宫解剖位置和形态特征发生改变，从而增加了单一使用药物或负压吸宫人工流产的风险与难度。而对于剖宫产术后恢复时间较短者，其子宫切口瘢痕尚未完成肌化，手术操作风险较高[7]。人工流产术在超声可视条件下进行，完全流产率高，但同时易发生术中疼痛、子宫穿孔、术后出血及PAAS等并发症[8]。刘惠莲等[9]研究显示，瘢痕子宫再次妊娠距离前次剖宫产手术时间越短，行人工流产术时的阴道流血量越多，子宫穿孔的风险也越高。而使用米非司酮联合米索前列醇进行药物流产能一定程度够减轻受术者的疼痛、手术创伤等情况，但也增加了瘢痕子宫者不全流产、术中出血量大等发生率。因此，对瘢痕子宫意外妊娠行人工流产诊疗时应充分进行健康状况评估，以避免不良事件的发生。本次研究则主要针对药物联合吸宫术在瘢痕子宫早孕者的临床疗效进行了探讨。

米非司酮具有终止早孕、抗着床、诱导月经和促进宫颈成熟的作用，明显增加妊娠子宫对前列腺素的敏感性，加强子宫平滑肌的收缩力，促使坏死胚胎组织自宫腔排出[10-11]。另外，米非司酮可促使绒毛发生退变，滋养细胞稀疏，间质水肿，进而导致蜕膜血管充血、水肿、滋养细胞变性，同时释放内源性前列腺素，诱发宫缩[12-13]。米索前列醇与米非司酮合用起协同效应，通过绒毛蜕膜细胞退化、凋亡、出血剥脱，激活子宫平滑肌产生节律性收缩，起到终止妊娠的作用[14]。人工流产术中机械扩张宫颈及负压吸引刺激是导致受术者疼痛的主要原因，且瘢痕子宫宫颈口多为未产式，直接扩张宫颈时刺激较大，从而导致妇女疼痛不安而增加手术难度。

因此，术前给予米非司酮和米索前列醇治疗，可以促进宫颈口成熟、绒毛与子宫壁分离，在此基础上行吸宫术能够较完整清除宫内组织，减少出血时间，降低感染风险，并避免了药物流产出血时间过长引发的诸多并发症。本次研究中，观察组有70.43%在服用药物期间自行排出绒毛而避免刮宫操作，且手术时间、术中出血量、手术疼痛程度及扩宫难度等方面均优于对照组，人工流产综合反应等并发症较少，表明术前药物的使用能够明显降低受术者疼痛及不良反应，利于手术进行及术后恢复。因此认为，药物流产联合负压吸宫术是门诊治疗瘢痕子宫早期妊娠的有效方式，值得临床探讨应用。

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[责任编辑：董 琳]

Effect of medical abortion combined with uterine aspiration to terminate early unplanned pregnancy patients with scarred uterus

WANG Li

Familyplanningdisseminateandtechnicalguidancestation,Huzhoucity,Zejiang, 313000

Objective: To explore to effective of medical abortion combined with uterine aspiration (UA) to terminate early unplanned pregnancy patients with scarred uterus. Method: From January 2013 to June 2014, 218 early pregnant women with uterine scar (gestational age less than 10 weeks) were recruited and randomized into the observation group (115 cases) and the control group (103 cases). The women in the control group underwent uterine aspiration only, while the patients in the observation group received mifepristone (50 mg, twice a day, total 150mg), and took misoprostol 600μg at the third day, and then patients underwent UA. The outcomes included degree of intraoperative pain, degree of cervical softening, duration of operation, intraoperative bleeding volume, duration of postoperative vaginal bleeding , the time of β-hCG returned to normal and rate of artificial abortion syndrome. Result: Compared to the control group, the postoperative pain was not obvious in the observation group patients, and 95.65%(110/115) women didn't feel any pain and 82.61% (95/115) women could be directly inserted with no.7 cervical dilator. The operation duration, bleeding volume and bleeding duration in observation group were all less. No any women suffered artificial abortion syndrome in the observation group, while 6 cases in the control group. Conclusion: It's s an effective method to treat early pregnancy women with scarred uterus using medical abortion combined with the UA, and it is worthy to clinical promotion.

Medical abortion; Scarred uterus; Early pregnancy; Uterine aspiration

2015-05-13

2015-06-20

10.3969/j.issn.1004-8189. 2015.10