脑梗死伴脑微出血的危险因素分析

丁 建，李 锐，高建梅，柳爱军，王艳玲，米玉霞，张广玉

(沧州市人民医院神经内科，河北沧州061000)

脑微出血是指脑内微小血管病变引起的脑微量出血，属于脑实质的亚临床损害［1］。脑微出血一般无临床症状，其发病原因尚不清楚，在组织学上可见累及的微小血管襻中重度透明脂酸样或脑淀粉样改变，或动脉硬化微小血管动脉瘤破裂。近年来研究表明，许多心脑血管疾病患者伴有脑微出血［2］。本研究拟对285例脑梗死患者的临床特征进行分析，以探讨脑梗死伴脑微出血的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年6月至2012年12月沧州市人民医院神经内科收治的急性脑梗死患者285例，患者病程均＜2周。脑梗死的诊断符合心脑血管疾病的诊断标准［3］，并经颅脑CT或磁共振成像证实。脑微出血符合以下标准:磁共振梯度回波序列上显示为圆点状、直径为2～5 mm的信号缺少或低信号，周围无水肿［4］;排除脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系感染等病变。根据有无脑微出血将患者分为脑微出血组及无脑微出血组。本研究经医学伦理委员会批准，并经患者知情同意，签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 记录患者入院时的性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压病史、糖尿病病史、使用阿司匹林治疗史等情况;测定患者的收缩压、舒张压、血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(trigalloyl glycerol，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high densitv lipoprotein cholesterol，HDL-C);颈动粥样硬化斑块:彩色多普勒超声显示颈动脉内膜中层厚度≥1.2 mm。

1.2.2 脑微出血判定 对所有患者进行磁共振梯度回波序列检查以判定脑微出血，设备为Philips Gyrosccan ACS NT，层厚5 mm，层间距0.5 mm。由2名不了解患者病史的临床医师及1名放射科医师对核磁共振图像进行判读，当3名医师意见不一致时通过协商达成一致。

1.3 统计学方法 应用 SPSS 19.0软件对数据进行统计学处理，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料用频率或百分比表示，组间比较采用χ2检验;危险因素采用Logistic多因素回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组急性脑梗死患者的一般情况 285例急性脑梗死患者中，伴有脑微出血107例(37.5%)，无脑微出血178例(62.5%)。脑微出血患者中共159个部位有病变 (基底核/丘脑区75个、皮质-皮质下区63个、幕下区21个)，其中60例患者存在2～18个病灶。

2.2 两组急性脑梗死患者一般情况的比较 两组患者在性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史，血清TG、TC、LDL-C以及尿素氮水平异常等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05);脑微出血组患者的年龄＞70岁、有高血压史、有脑白质病、服用阿司匹林史、血清HDL-C水平 ＜1.0 mmol/L、纤维蛋白原 ＞3.8 g/L的比例显著高于无脑微出血组(P＜0.05)，存在颈动脉粥样斑块及心房颤动的比例显著低于无脑微出血组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组急性脑梗死患者一般情况的比较 ［例(%)］

2.3 危险因素的Logistic多因素回归分析 以年龄、高血压史、颈动脉粥样斑块、脑白质病、心房颤动、服用阿司匹林史、HDL-C以及纤维蛋白原作为因变量，以脑微出血为自变量进行Logistic多因素回归分析，结果显示年龄、高血压、纤维蛋白原、脑白质病以及HDL-C是脑微出血的危险因素，见表2。

表2 脑微出血的危险因素Logistic多因素相关分析

3 讨论

脑微出血急性期红细胞中的脱氧血红蛋白及亚急性和慢性期的磁性物质铁黄素可导致局部磁场不均匀改变，从而导致信号丢失。常规核磁共振技术对局部磁场不均匀的敏感性较差，而磁共振梯度回波序列则具有较高的灵敏度，能发现常规核磁共振无法检测到的脑微出血。近年来，脑微出血患者逐渐增加，因而受到医学界的重视［5］。国外有研究报道称，磁共振梯度回波序列可检测到直径＜200 μm的血管破裂病灶，并证实其与含铁血黄素沉积相关［6］。另有研究表明，磁共振显示的脑微出血低信号病灶与病理检查显示的脑实质中含铁血黄素的吞噬细胞密切相关［7］。Fisher等［8］报道，脑梗死患者中同时伴有脑微出血者占20%～68%。本研究中急性脑梗死伴脑微出血的患者占脑梗死患者的37.5%，与上述报道一致。

急性脑梗死伴脑微出血的具体发病机制目前尚不清楚。本研究结果显示，脑微出血组年龄＞70岁者显著多于无脑微出血组(P＜0.05)，存在高血压史、颈动脉粥样斑块及心房颤动的比例显著低于无脑微出血组(P＜0.05);存在脑白质病、服用阿司匹林史的比例显著高于无脑微出血组(P＜0.05);脑微出血组患者血清低HDL-C及高纤维蛋白原比例显著高于无脑微出血组(P＜0.05)，提示急性脑梗死伴脑微出血与年龄、高血压、颈动脉粥样斑块、脑白质病、服用阿司匹林及血清HDL-C水平有一定的相关性。

年龄是众多心脑血管疾病的危险因素，年龄较大患者的脑微小血管存在弹性差、粥样硬化及易破裂等特点。Smith等［9］研究报道，在正常人群中，＞80岁者脑微出血检出率为38.3%，其明显高于60～69岁的17.8%。研究表明，高血压病与脑微出血密切相关，是脑微出血发生的常见危险因素之一［10］。本研究结果显示，伴脑微出血的脑梗死患者中存在高血压病史的比例高达86.9%，其机制可能与长期高血压引起小动脉玻璃样变、形成微小动脉瘤等导致微小动脉管壁平滑肌纤维化变薄，从而易出现血液渗漏或微小动脉管破裂有关。脑微出血的数目与脑白质病的严重程度密切相关［11］，本研究中，78.5%伴脑微出血的脑梗死患者中存在脑白质病变，这是由于脑白质病与微小血管病变密切相关。脑梗死患者存在较高比例的脑微出血，其与脑微血管病变有明显相关性［10］。本研究中，服用阿司匹林的患者易发生脑微出血，这可能与长期的阿司匹林治疗可增加出血风险有关，而脑微出血是反映出血倾向的预示指标［12］。

纤维蛋白原是缺血性脑血管病变的重要危险因素［13］。本研究结果显示，伴有脑微出血的急性脑梗死患者血清纤维蛋白原水平明显高于无脑微出血的患者，提示纤维蛋白原的增高亦可能是脑微出血发生的重要因素。但关于脑梗死伴脑微出血与血清纤维蛋白原改变的研究鲜有报道。Undas等［14］研究指出，纤维蛋白原的增加可造成较大血管的内皮损伤，但目前尚无充分证据证明其可引起脑微血管损害而导致脑微出血的发生。急性脑出血患者血清纤维蛋白原明显增高，其可能的机制为出血造成组织损伤并释放组织因子而增加凝血活性，而脑微出血有无上述纤维蛋白原增高的机制。另外，本研究结果显示，伴脑微出血的脑梗死患者血HDL-C＜1.0 mmol/L者明显多于无脑微出血的患者，HDL-C降低，则使血脂水平增高，这是由于脑微出血的发生与血管壁变薄有关，而适当的血脂水平有利于维持微血管壁的厚度及完整性，伴脑微出血的患者血HDL-C降低可能是机体对微血管的保护性反应［15］。

本研究对上述危险因素进行Logistic多因素回归分析显示，年龄、高血压、纤维蛋白原、脑白质病、HDL-C是脑梗死伴脑微出血发生的危险因素。因此，当脑梗死患者同时具有高龄、高血压史、高白质病、低血HDL-C中的一项或多项时，应高度警惕脑微出血的发生，及时进行磁共振梯度回波序列扫描以确诊，以利于指导溶栓、抗栓等治疗方案的制订，积极控制危险因素，如控制血压、降脂治疗时考虑血脂过低可能会增加脑出血的风险，对急性期脑梗死患者的个体化治疗及二级预防有重要意义。

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