布比卡因联合芬太尼腰-硬联合麻醉用于急诊剖宫产的价值

李治国，梅 艳

(1.四川省峨眉山市人民医院，四川 峨眉山 614200；2.四川省峨眉山市中医医院，四川 峨眉山 614200)

布比卡因联合芬太尼腰-硬联合麻醉用于急诊剖宫产的价值

李治国1，梅 艳2

(1.四川省峨眉山市人民医院，四川 峨眉山 614200；2.四川省峨眉山市中医医院，四川 峨眉山 614200)

目的 探讨布比卡因联合芬太尼实施腰-硬联合麻醉用于急诊剖宫产的效果。方法 急诊剖宫产患者82例随机分为观察组与对照组，观察组术中实施布比卡因联合芬太尼腰-硬联合麻醉，对照组术中仅使用布比卡因进行麻醉，对比观察2组麻醉效果。结果 观察组麻醉效果显著优于对照组，不良反应发生率明显低于对照组，麻黄碱使用量明显少于对照组，下肢肌力恢复时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 在急诊剖宫产术中应用布比卡因联合芬太尼实施腰-硬联合麻醉，能够有效减少麻醉不良反应及麻黄碱的使用量，加快下肢肌力恢复，且麻醉效果更为理想。

布比卡因；芬太尼；腰-硬联合麻醉；急诊剖宫产；麻醉效果

急诊剖宫产产妇通常在临床上表现出剧烈的宫缩以及饱胃、躁动、胎心异常等，在稳定产妇循环状况及生命体征的基础上，快速麻醉以最短的时间将胎儿取出成为剖宫产成功与否的关键[1]，因此这类剖宫产手术需要阻滞更为完善、起效速度快的麻醉方式。以往剖宫产临床应用的硬膜外麻醉起效较慢，且效果不确定，从而使胎儿的抢救时间延迟，也容易导致呼吸抑制、低血压等不良反应，不适合在急诊中应用[2]。腰-硬联合麻醉结合腰麻与硬膜外麻醉的优势，可以快速使麻醉平面达到手术要求，以及时对产妇、胎儿进行抢救。本研究观察了急诊剖宫产产妇使用小剂量的布比卡因联合芬太尼进行腰-硬联合麻醉的效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取峨眉山市人民医院2010年4月—2013年6月收治入院的急诊剖宫产产妇82例，经临床检查均符合急诊剖宫产适应证，且机体生命体征稳定、意识清醒，能够耐受手术，均为单胎初产妇；排除伴有心肺疾病或妊高征、妊娠并发症者，出现胎儿宫内窘迫或胎儿畸形者，合并有较严重内分泌疾病或重度子痫者。所有产妇充分了解实验内容，自愿参与，并已签署知情同意书。将其随机分为2组：观察组41例，年龄19～36(27.16±6.37)岁，体质量42～82(61.7±9.5)kg；对照组41例，年龄20～35(26.85±6.02)岁，体质量44～81(60.5±8.9)kg。2组产妇基本情况比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有产妇术前行常规麻醉，开放上肢静脉通道，以1～2L/min氧流量开启吸氧，监测产妇的心率、血压及血氧饱和度；产妇进入手术室均采用右侧卧位以实施腰-硬联合麻醉，在L2—3间进行穿刺，穿刺成功后将腰穿针孔朝向头侧置入，回抽见有脑脊液向外流出后，向蛛网膜下腔注入相应药物。观察组使用0.5%布比卡因1.0mL与0.005%芬太尼0.5mL混合液；对照组使用0.5%布比卡因1.5mL。药物在30s内注入，置管朝向头侧约深3cm，之后改为仰卧位并向后左方倾斜15°，视麻醉平面调整为T6—8，如8min后麻醉平面仍低于T8则追加麻醉；术中若收缩压或平均动脉压过低，则使用麻黄碱静脉注射。

1.3 观察指标 观察2组临床麻醉效果，并记录不良反应、麻黄碱使用量及下肢肌力恢复时间。下肢肌力恢复情况在术后3h使用改良Bromage评分进行评估，0分：无运动神经阻滞；1分：不能抬腿；2分：不能弯曲膝部；3分：不能弯曲踝关节。达到0分判定为肌力恢复。

1.4 麻醉效果评估标准 优：产妇术中安静，切皮时没有疼痛感觉，肌肉松弛良好，不必加用其他药物进行辅助或追加麻醉；良：产妇术中略显焦躁，但能够忍耐，切皮时没有疼痛感，但轻微牵拉可导致患者出现轻微不适，肌肉松弛略差，但仍不必加用其他药物进行辅助或追加麻醉；差：术中牵拉可导致产妇出现明显疼痛，常无法忍受，肌肉松弛较差，无法顺利进行手术而需要使用其他药物进行辅助麻醉或追加麻醉。

1.5 统计学方法 使用SPSS15.0软件对所得数据进行统计处理。计数资料采组间比较用卡方检验，计量资料组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 麻醉效果 观察组麻醉效果明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床麻醉效果比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 不良反应、麻黄碱用量及肌力恢复情况 观察组恶心呕吐、寒战、低血压、心动过缓不良反应发生率均明显低于对照组(P均<0.05)，麻黄碱使用量及使用例数明显少于对照组(P均<0.05)，且下肢肌力恢复时间明显短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组不良反应、麻黄碱应用情况及下肢肌力恢复情况

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

近年来，我国剖宫产率有逐年上升的趋势为25%～50%[3]，远高于西方发达国家水平。而剖宫产手术产妇中有相当一部分为急诊手术，其较择期手术更具有风险性。急诊剖宫产对母婴安全的威胁较大，其临床指征通常也以能够威胁到母婴安全的监测指标与临床症状为主，因病情紧急，需要尽快将胎儿娩出而实施剖宫产，此时手术能否尽快进行很大程度上依赖于麻醉效果及麻醉起效的速度[4]。同时急诊产妇因病情具有突发性，无法做到术前禁食，因此术中麻醉所引起的恶心呕吐成为对手术疗效及临床预后的一大威胁，也给麻醉工作增加了难度，是临床急诊麻醉的重点难题之一[5]。

剖宫产手术对麻醉的要求除了保证母婴安全外，还应尽量做到对新生儿的抑制最轻，并提高手术的可操作性。临床正常剖宫产所应用的连续硬膜外麻醉阻滞平面可控性佳，在术中可持续给药，不必控制麻醉时间，且有利于术后镇痛，但麻醉起效时间较慢，无法满足急诊剖宫产手术的需要，因此以往临床上多使用腰麻进行急诊剖宫产。腰麻具有药物使用剂量较小、起效时间短、阻滞安全可靠等优势，且麻醉效果较理想，但容易导致患者出现低血压与恶心呕吐等并发症，这也是急诊剖宫产需要尽量避免的问题之一[6]。同时局部麻醉药物使用剂量较大可能造成心血管、神经系统毒性，对胎儿生长发育不利。故部分医师尝试减少腰麻用药剂量，采用小剂量腰麻以减少恶心呕吐等并发症发生，但有资料显示，这种方法同样与术中疼痛与麻醉失败具有较密切的关系[7]。

由上述可知，单纯应用硬膜外麻醉或腰麻均具有一定的优势与劣势，临床应用常无法回避其劣势所带来的困扰，而将两者有机结合，则可以减少腰麻用药剂量，发挥腰麻起效快优势的同时也能够保障麻醉效果，这样可以相互弥补劣势而促进其优势的发挥，使临床麻醉效果能够满足急诊剖宫产的需求。本研究采用腰-硬联合麻醉具有以下优点：①麻醉药物使用剂量较少，起效快速；②麻醉阻滞完善，镇痛效果优良，牵拉反应较少，对神经、心血管系统影响较小；③对硬膜损伤较小，可减少麻醉时脑脊液外漏，有利于减轻术后头痛等相关并发症；④可进行后续性术后镇痛，有利于减轻孕妇术后疼痛。将腰麻与硬膜外麻醉相结合可达到取长补短的效果，在产妇平卧后即可进行麻醉、手术，无需过多检查和准备工作，能为尽早开展手术和挽救母婴生命赢取宝贵时间。

芬太尼为μ型阿片受体激动剂，为合成的强效镇痛药，作用与吗啡类似，但镇痛作用为吗啡的80倍，且镇痛作用产生快速、持续时间较短，不良反应小，十分适合急诊手术麻醉时使用。芬太尼可对脊髓胶质中存有的阿片受体进行激动，以阻止手术伤害所形成的刺激冲动，发生镇痛效果；同时对交感神经不会形成抑制，且该药物具有高脂溶性，鞘内用药可以减少机体对其吸收，有效维持脑脊液有效浓度，与局麻药发挥协同作用，可减少术中局麻药的使用剂量，从而减少局麻药所引起的不良反应。本研究结果显示，使用低剂量布比卡因与芬太尼实施腰-硬联合麻醉患者的麻醉效果优于单纯应用布比卡因，而各类不良反应发生率低，麻黄碱使用下肢肌力恢复时间短。在行布比卡因联合芬太尼腰-硬联合麻醉时，应注意观察患者术中的血压波动情况，要将麻醉平面控制在合理范围内，以维持血流动力学指标稳定，这就需要麻醉师在术前对剖宫产孕妇的综合情况进行考量，从而选择好麻醉药物的剂量、浓度、注射速度及麻醉时机。本研究采用的布比卡因剂量为1.0mL、1.5mL，浓度0.5%，与国内学者建议的剂量相一致[8]；而注药速度控制在15～20s，阻滞平面以T6—8为最佳，采用该方法可达到最佳麻醉性价比，而可同时减少麻黄素使用量，减少术后相关不良反应的发生。

综上所述，在急诊剖宫产术中应用布比卡因联合芬太尼实施腰-硬联合麻醉，能够有效减少麻醉不良反应及麻黄碱的使用剂量，加快下肢肌力恢复，且具有更为理想的临床麻醉效果。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.20.037

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2014-08-10