不同剂量舒芬太尼用于腹部手术后静脉镇痛的临床观察

2015-02-06许业敏郭仁业姚振宁

现代中西医结合杂志 2015年20期

关键词：自控根治术芬太尼

许业敏，郭仁业，姚振宁

(海南省琼海市中医院，海南琼海 571400)

不同剂量舒芬太尼用于腹部手术后静脉镇痛的临床观察

许业敏，郭仁业，姚振宁

(海南省琼海市中医院，海南琼海 571400)

目的探讨舒芬太尼用于腹部手术后患者自控静脉镇痛的最佳剂量和效果。方法将120例择期腹部手术患者随机分为3组,A组给予舒芬太尼1.5μg/kg、B组给予舒芬太尼2.0μg/kg、C组给予舒芬太尼2.5μg/kg自控静脉镇痛。观察3组术后4，8，16，24，48h的疼痛、镇静、舒适评分，以及恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生情况。结果B组和C组术后各时间点VAS疼痛评分均低于A组(P均<0.05)，BCS舒适评分均高于A组(P<0.05)；C组与B组术后16hVAS评分比较差异有统计学意义，其余各时间点VAS和BCS评分比较差异均无统计学意义。C组术后16，48hRamsay镇静评分高于A组和B组(P均<0.05)，术后24hRamsay镇静评分高于A组(P<0.05)。B组和C组术后8，16，24，48h按压次数均少于A组(P均<0.05)，C组术后8，24，48h按压次数少于B组(P均<0.05)。A组和B组皮肤瘙痒发生率均低于C组(P均<0.05)，3组均无呕吐和呼吸抑制等不良反应。结论舒芬太尼用于腹部外科手术后患者自控静脉镇痛具有良好的镇痛、镇静效果和安全性，其中以2.0μg/kg为最佳剂量。

舒芬太尼；腹部手术；患者自控静脉镇痛；不同剂量

腹部外科手术由于创伤大,术后患者通常会出现剧烈疼痛[1]。手术后疼痛是一种应激反应，可导致机体释放大量皮质醇、儿茶酚胺、肾素-血管紧张素和醛固酮等一系列内源性物质，引起循环系统、呼吸系统和内分泌系统功能失调，影响患者的睡眠质量和情绪状态，不利于患者术后身心健康和机体康复[2-3]。因此，术后镇痛对腹部手术患者的早日康复具有重要意义。舒芬太尼是芬太尼N-4噻吩基衍生物，作为一种选择性μ受体激动药，具有脂溶性高、镇痛强、起效快和持续时间长等特点，在术前、术中和术后镇痛中应用范围较广[4-6]。本研究探讨了不同剂量舒芬太尼用于术后患者自控静脉镇痛(PCIA)的效果和安全性，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选取2011年1月—2013年1月我院收治的择期全麻下行开腹手术的患者120例，年龄≥18岁,ASAⅠ～Ⅱ级。排除对麻醉或阿片类药物过敏者,神志/精神异常者,心、肺、肝、肾等功能明显异常者。男52例,女68例;年龄29～68(47.6±10.6)岁；ASAⅠ级41例,Ⅱ级79例;手术类型：胃癌根治术28例，直肠癌根治术34例，膀胱癌根治术24例，全子宫切除术16例，宫颈癌根治术18例。将120例手术患者随机分成3组:A组40例, 男17例,女23例;年龄29～67(48.9±8.7)岁；体质量(53.7±10.6)kg；ASAⅠ级17例,Ⅱ级23例;手术类型：胃癌根治术9例，直肠癌根治术11例，膀胱癌根治术10例，全子宫切除术4例，宫颈癌根治术6例。B组40例, 男20例,女20例;年龄28～68(46.6±8.3)岁；体质量(50.2± 9.9)kg；ASAⅠ级11例,Ⅱ级29例;手术类型：胃癌根治术10例，直肠癌根治术10例，膀胱癌根治术8例，全子宫切除术7例，宫颈癌根治术5例。C组40例, 男15例,女25例;年龄28～68(47.5±8.6)岁；体质量(52.7±10.1)kg；ASAⅠ级13例,Ⅱ级27例;手术类型：胃癌根治术9例，直肠癌根治术13例，膀胱癌根治术6例，全子宫切除术5例，宫颈癌根治术7例。3组年龄、体质量、性别、ASA分级和手术类型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 麻醉方式所有患者在全麻状态下接受手术，术前30min肌注阿托品0.5mg，入手术室后常规监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度[Sp(O2)]等。麻醉诱导用咪唑安定0.1mg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、阿曲库铵0.3～0.4mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5μg/kg，气管插管后行机械通气。麻醉维持采用吸入2%～3%七氟醚，根据麻醉深浅持续静脉输注瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，间断静脉输注阿曲库铵0.05～0.10μg/(kg·min)。手术结束前15min接PCIA泵(珠海福尼亚医疗设备有限公司)，同时给予舒芬太尼10μg、昂丹司琼6mg静脉输注。

1.3 镇痛方法术后向患者和家属讲解镇痛泵使用方法。PCIA泵药物配制：A组舒芬太尼1.5μg/kg、昂丹司琼8mg，B组舒芬太尼2.0μg/kg、昂丹司琼8mg，C组舒芬太尼2.5μg/kg、昂丹司琼8mg，各组分别加0.9%NaCl溶液至100mL。PCIA泵参数设置：背景剂量2mL/h，负荷剂量0.5mL，锁定时间15min，极限量为6mL/h。

1.4 观察指标 ①视觉模拟评分法(VAS)评估患者术后4，8，16，24，48h疼痛程度：0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛。②Ramsay镇静评分评估患者术后4，8，16，24，48h镇静程度：不安静、烦躁计1分，安静合作计2分，嗜睡、能听从指令计3分，睡眠状态但可唤醒计4分，呼唤反应迟钝计5分，深睡状态、呼唤不醒计6分。③BCS舒适评分评估患者术后4，8，16，24，48h舒适程度：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。④术后4，8，16，24，48h总按压次数。⑤术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制(RR≤8次/min和/或Sp(O2)≤90%)等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析。正态计量资料采用均数±标准差表示，采用方差分析进行推断，事后两两比较采用SNK-q检验；计数资料采用率和构成比表示，采用2检验进行推断，事后两两比较采用Nemenyi检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后不同时间点镇痛、镇静效果比较B组和C组术后各时间点VAS疼痛评分均低于A组(P<0.05)，BCS舒适评分均高于A组(P均<0.05)；C组与B组术后16hVAS评分比较差异有统计学意义，其余各时间点VAS和BCS评分比较差异均无统计学意义。C组术后16，48hRamsay镇静评分高于A组和B组(P均<0.05)，术后24hRamsay镇静评分高于A组(P<0.05)。B组和C组术后8,16,24,48h按压次数均少于A组(P均<0.05)，C组术后8，24，48h按压次数少于B组(P均<0.05)。见表1。

2.2 不良反应 3组均无呕吐和呼吸抑制不良反应。A组出现恶心4例，皮肤瘙痒1例，总不良反应发生率为12%；B组出现恶心2例，皮肤瘙痒1例，总不良反应发生率为8%；C组出现恶心1例，皮肤瘙痒6例，总不良反应发生率为18%。C组皮肤瘙痒发生率明显高于A组和B组(P均<0.05)。

表1 3组术后不同时间点镇痛、镇静效果比较

注：①与A组比较，P<0.05；②与B组比较，P<0.05。

3 讨论

术后疼痛主要是手术切口对神经末梢的机械性损伤引起的疼痛感受，以及周围和中枢神经系统受炎性因子刺激后对疼痛的刺激反应增加所致[7]。与一般生理性疼痛不同，术后疼痛可引起机体出现心动过速、血压升高、呼吸浅快等内脏反应，以及免疫球蛋白下降等改变，严重影响患者术后的恢复[8]。特别是对于切口较深的腹部外科手术患者，因胸壁神经受损，疼痛剧烈，术后不愿深呼吸、翻身和咳嗽，更易出现麻痹性肠梗阻、血栓、褥疮、肺不张等并发症[9]。因此，术后镇痛对腹部手术患者的早日康复具有重要作用。PCIA因可以做到血药浓度恒定、用药总量少、患者自控参与，是临床较常用的一种术后镇痛方式[10]。

舒芬太尼为新型阿片类药物，其静脉应用的效价为芬太尼的7.7倍，是芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成类阿片药[11]。舒芬太尼具有高脂溶性，92.5%可与血浆蛋白结合；易透过血脑屏障，高选择性作用于μ受体，镇痛作用强；同时只有少量在脑脂肪和肌肉组织中进行非特异性结合，容易清除；相较于芬太尼类其他药物(除外瑞芬太尼)，长时间应用蓄积现象不明显[12]。本研究发现，不同剂量舒芬太尼(1.5μg/kg、2.0μg/kg和2.5μg/kg)应用于腹部手术患者术后自控静脉镇痛均取得了较好的效果(通常认为VAS评分≤4为镇痛满意)，且2.0μg/kg和2.5μg/kg的镇痛效果优于1.5μg/kg，但2.0μg/kg和2.5μg/kg的效果基本相同，表明舒芬太尼可用于腹部手术术后PCIA镇痛，其中2.0μg/kg剂量不但镇痛、镇静效果较好，且经济可行。

既往研究发现，吗啡等作用于μ受体的阿片类镇痛药物都有引起呼吸抑制的潜在风险[13]。本研究结果显示，3组均未出现呼吸抑制不良反应。这可能与阿片类药物引起呼吸抑制与其剂量和作用受体亚型有关[14]。阿片μ受体分为μ1和μ2两种亚型，当与μ1受体结合时阿片类药物更多产生镇痛作用，而与μ2受体结合则会更多产生呼吸抑制作用。舒芬太尼是μ1受体特异性激动剂，其容易与μ1受体进行高选择性结合，因此，舒芬太尼的镇痛效应强而呼吸抑制作用则较弱[15]。同时，本研究发现舒芬太尼1.5μg/kg恶心发生率较高，而2.5μg/kg皮肤瘙痒发生率较高，但是3组均无呕吐，表明舒芬太尼不良反应少，作用安全，尤其以2.0μg/kg为最佳。

综上所述，舒芬太尼2.0μg/kg用于腹部外科手术患者术后PCIA经济有效，不良反应发生率低，有利于患者的术后康复，是一种安全、理想的镇痛方法。

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