帕瑞昔布钠对阑尾切除患者炎症反应的影响

伍剑平，谢凌峰，蒋 妹，杨如霄，刘宝华

(1.南方医科大学附属深圳市龙华新区人民医院，广东 深圳 518000；2.广东省深圳市龙华新区观澜医院，广东 深圳 518000)

帕瑞昔布钠对阑尾切除患者炎症反应的影响

伍剑平1，谢凌峰1，蒋 妹2，杨如霄1，刘宝华1

(1.南方医科大学附属深圳市龙华新区人民医院，广东 深圳 518000；2.广东省深圳市龙华新区观澜医院，广东 深圳 518000)

目的 探讨帕瑞昔布钠对阑尾切除患者炎症反应的影响。方法 将60例拟行阑尾切除术患者随机分为A组、B组及C组各20例。A组于术前30min、B组于缝皮前30min静脉注射40mg帕瑞昔布钠，C组不使用帕瑞布钠。比较3组患者术前30min(t0)、手术结束时(t1)、术后6h(t2)、术后12h(t3)和术后24h(t4)前列环腺素E2(PGE2)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β及IL-10的变化。结果 与t0比较，3组患者t1、t2、t3、t4的血清PGE2、TNF-α、IL-1β、及IL-10浓度明显增加(P均<0.05)。A组、B组t1、t2、t3、t4时的血清PGE2、TNF-α及IL-1β浓度均明显低于C组(P均<0.05)，而血清IL-10浓度明显高于C组(P<0.05)。A组t1、t2、t3、t4时的血清PGE2、TNF-α及IL-1β浓度均明显低于B组(P均<0.05)；IL-10浓度高于B组，但是差异不具有统计学意义(P>0.05)。结论 帕瑞昔布钠可以有效抑制阑尾切除患者的炎症反应，且术前给药优于术中给药。

帕瑞昔布钠；阑尾切除术；炎症反应

急性阑尾炎占外科急腹症的20%以上[1]，与阑尾管腔堵塞和肠道内细菌滋生等原因有关。随着阑尾局部炎症的发展，活化的炎症细胞不断释放各种炎性因子和活性氧，再加上手术创伤应激，严重者可导致全身炎症反应，不利于患者的术后恢复。帕瑞昔布是一种特异性环氧化酶-2(COX-2)阻滞剂，可以阻滞COX-2酶介导的前列环腺素E2(PGE2)的合成，目前已经广泛用于临床术后镇痛。本研究从抑制炎症反应的角度，进一步探讨帕瑞昔布不同时间点的给药方式对阑尾切除患者的影响，进而指导临床用药，更好的促进患者机体功能恢复。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年10月—2014年4月在深圳市龙华新区人民医院行阑尾切除术患者60例。术前肝肾功能、凝血功能检查正常，美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级，无药物过敏史，无消化道溃疡病史，术前3个月内未服用非甾体类抗炎药或阿片类药物。所有患者术后病理检查均证实为阑尾炎。利用随机数字表法将入选病例分为术前用药组(A组)、术中用药组(B组)和空白对照组(C组)，每组20例，3组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 麻醉及手术方法 术前访视患者，禁食6h以上，禁饮4h以上。进入手术室后开放一条外周静脉，行T12—L1硬膜外穿刺，麻醉平面在T8—L2。所有患者行开腹阑尾切除术，取右下腹麦氏切口，长3～4cm，分离阑尾周围粘连，结扎阑尾系膜，距根部0.5cm处离断阑尾并荷包缝合包埋残端，根据腹盆腔内积液情况，决定是否放置引流管。A组于手术前30min静脉注射帕瑞西部钠40mg稀释为5mL，B组术中缝皮前30min静脉给予帕瑞昔布钠40mg稀释为5mL，C组术前及术中均不使用帕瑞昔布钠。术后予以抗感染、补液等对症支持治疗。

1.3 标本的收集和检测 分别于术前30min(t0)、手术结束时(t1)、术后6h(t2)、术后12h(t3)和术后24h(t4)采集患者末梢静脉血8mL注入预冷的试管内，每个试管2mL，以3 000r/min、4 ℃离心10min，取血浆保存在-70 ℃冰箱内待测。应用酶联免疫吸附法检测血清中PGE2、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β、IL-10的浓度，试剂盒均购自深圳市赛尔生物科技有限公司，具体操作步骤严格按照说明书执行。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行数据处理。计量资料组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验；计数资料采用2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

各组患者t0的血清PGE2、TNF-α、IL-1β及IL-10浓度比较差异无统计学意义(P均>0.05)。与t0比较，各组患者t1、t2、t3、t4的血清PGE2、TNF-α、IL-1β及IL-10浓度均明显升高(P均<0.05)。A组、B组t1、t2、t3、t4的血清PGE2、TNF-α及IL-1β浓度均明显低于C组(P均<0.05)，而血清IL-10浓度均明显高于C组(P均<0.05)。A组t1、t2、t3、t4的PGE2、TNF-α及IL-1β浓度均显著低于B组(P均<0.05)，IL-10浓度高于B组，但是差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者围手术期炎症因子的比较

注：①与t0比较,P<0.05；②与C组比较,P<0.05；③与B组比较,P<0.05。

3 讨 论

急性阑尾炎是普通外科较常见的疾病，而且治疗方式简单，通常预后较好，但是对于阑尾炎症较重的患者，可并发全身炎症反应，同时手术治疗也可产生涉及神经内分泌反应、炎症反应、凝血系统反应等多系统参与的非特异性全身反应，进一步引起全身炎症反应综合征。本研究结果也显示术前及术后炎症因子和抗炎因子均有不同程度的升高。全身炎症反应与术后并发症的发生率及支持治疗呈正相关[2]，它可能导致阑尾患者并发炎症性肠梗阻、感染性休克、多器官功能衰竭等严重并发症，影响了术后恢复，甚至引起死亡，尤其是小儿阑尾炎及老年性阑尾炎[3-4]。帕瑞昔布钠是一种新型的非甾体类抗炎药，经静脉注射后可迅速被肝脏水解成伐地昔布，伐地昔布是一种高选择性COX-2抑制剂，可特异性抑制COX-2的产生，降低PG的合成，对COX-2的抑制作用是COX-1的28 000倍[5]。由于其是选择性抑制COX-2，大大减少了非甾体抗炎药的胃肠道不良反应，近年来已经被广泛应用于术后镇痛，效果良好[6]。此外，伐地昔布可以穿过血脑屏障，减少中枢PG的合成，抑制痛觉超敏，提高痛阈，从而达到中枢镇痛的作用。除了镇痛作用以外，帕瑞昔布钠还能一定程度上抑制炎症反应。

PG是细胞中花生四烯酸在COX催化下形成的，其中主要包括PGE2和PGI2，它除了与扩张血管、降低血压、舒张支气管平滑肌等有关，还有免疫抑制、抗炎作用。PG可以促进各种炎症因子的释放，而且也可以抑制抗炎因子的释放。帕瑞昔布钠通过抑制COX-2的活性来抑制PG的合成，本研究显示无论术前还是术中应用帕瑞昔布钠都显著降低了术后各个时间点的血清PGE2浓度。詹慧明等[7]通过随机对照研究也发现术前联合术后使用帕瑞昔布钠较空白对照组可显著降低腹腔镜胃癌根治术患者外周血PGE2的浓度。TNF-α是一种涉及系统性炎症的细胞因子，主要由单核细胞和巨噬细胞产生，具有调节免疫、抗肿瘤、抗感染等作用。它可以提高中性粒细胞的吞噬能力，促进IL-1、IL-8、IL-6等细胞因子的释放。细菌脂多糖、手术创伤应激均可以直接或间接地促进TNF-α合成和释放，激发炎症反应，可以引起细胞凋亡。IL-1β是参与宿主防御的一种细胞因子，参与免疫反应、炎症、发热、急性期蛋白质合成等。它的表达水平在手术引起的创伤性炎症反应中发挥着重要作用，是评估手术创伤的重要指标[8]。帕瑞昔布钠通过抑制PGE2的产生，可以有效抑制各种炎症因子的释放，从而降低术后炎症反应。本研究结果也显示A组、B组的血清TNF-α及IL-1β浓度均明显低于C组。IL-10是体内重要的抗炎因子，主要由T淋巴细胞、单核巨噬细胞、活化的肥大细胞等产生，能在转录、翻译、释放等多个步骤抑制炎症因子的释放。研究表明，适量的IL-10可以明显抑制炎症因子的释放，降低炎症反应程度[9]。虽然对于PG是否能抑制IL-10的释放仍存在争议，但是大多数研究结果均显示PG能抑制IL-10的合成[2]，故帕瑞昔布钠通过抑制PG的合成可以促进IL-10的释放。本研究中A组及B组的IL-10的浓度均要高于C组，这提示帕瑞昔布钠通过抑制炎症因子的释放、促进抗炎因子的释放，调整炎症-抗炎之间的平衡，来减轻阑尾切除患者的炎症反应。此外，黄盛辉等[10]发现帕瑞昔布钠也可以降低腹腔镜阑尾切除术患者的白细胞计数和C反应蛋白浓度，也证实了帕瑞昔布钠对于阑尾切除患者的疗效。

术前预注帕瑞昔布钠的疗效也是临床研究的一个热点。Bajaj等[11]通过随机对照试验证实在普外科的手术中术前帕瑞昔布钠具有超前镇痛效果，但是Martinez等[12]认为术前给药无超前镇痛效应，产生的镇痛效应可能只与药物浓度达到了镇痛浓度有关。对于术前帕瑞昔布对炎症反应的作用，一些研究[2，10，13]均证实术前预注药物可以有效降低术后患者血清炎症因子的浓度，与本研究的研究结果类似。除此之外，本研究还发现术前预注帕瑞昔布组术后各个时间点的炎症因子都要低于术后用药组，而抗炎因子IL-10的浓度要高于术后用药组。这可能与阑尾炎患者术前本身就存在阑尾炎症，已经位于全身炎症反应的前期或者早期，如果术前就予以干预的话，有利于减轻手术应激的作用，可以更好地阻断炎症反应的级联反应，降低炎症反应程度；如果术后用药的话，此时机体已经处于感染和手术应激的双重打击下，炎症反应通常较重，此时用药的话，效果可能低于术前用药。

综上所述，帕瑞昔布钠可以有效地降低阑尾切除患者血清TNF-α、IL-1β的浓度及升高血清IL-10的浓度，从而抑制术后炎症反应。而且术前给药方式的疗效可能优于术中用药，但是仍需大样本的随机对照研究进一步证实。

[1] 王开军.460例阑尾炎的诊治分析[J].吉林医学，2013，34(1):113-114

[2] 徐枫，杨承祥，仲吉英，等.术前静脉注射帕瑞昔布钠对膝关节置换术患者IL-6、IL-10、TNF-α和VCAM-1的影响[J].广东医学，2011,32(6):791-793

[3] 顾秀文，金先庆，李晓庆，等.1179例小儿穿孔性阑尾炎的临床分析[J].重庆医学，2010，39(17):2357-2358

[4] 沈忠.178例老年阑尾炎诊治分析[J].吉林医学，2012，33(24):5255

[5] 郭立志，任进民.常用选择性环氧合酶-2抑制剂的临床研究进展[J].实用疼痛学杂志，2008,4(6):445-450

[6] 宋德玲.帕瑞昔布钠在术后镇痛中的应用进展[J].黑龙江医药，2013，26(3):481-482

[7] 詹慧明，向桂芳，漆冬梅，等.帕瑞昔布钠对腹腔镜辅助下胃癌手术患者血浆前列腺素E2水平及术后患者自控镇痛效果的影响[J].中华实验外科杂志，2013,30(9):1968-1970

[8] 杜江，余佩武.不同CO2气腹条件对腹腔IL-1β和IL-6的影响[J].中华胃肠外科杂志，2012,15(8):834-836

[9] 邓德海，梁志海，唐国都.白介素10干预减轻大鼠急性坏死性胰腺炎的病理损伤[J].广西医学，2012,34(7): 816-818

[10] 黄盛辉，胡旭东，邱磊，等.预注帕瑞昔布对腹腔镜阑尾切除术患者术后疼痛和炎性反应的影响[J].佛山科学技术学院学报：自然科学版，2011,29(2):66-69

[11]BajajP,BallaryCC,DongreNA,etal.Roleofparecoxibinpre-emptiveanalgesia:comparisonoftheefficacyandsafetyofpre-andpost-operativeparecoxibinpatientsundergoinggeneralsurgery[J].JIndianMedAssoc，2004,102(5):272-274

[12]MartinezV,BelbachirA,JaberA,etal.Theinfluenceoftimingofadministrationontheanalgesicefficacyofparecoxibinorthopedicsurgery[J].AnesthAnalg，2007,104(6):1521-1527

[13] 蒋宗明，陈忠华，郑羡河，等.帕瑞昔布钠超前镇痛对骨科患者术后血IL-1β、IL-6和IL-8水平的影响[J].第三军医大学学报，2010，32(13):1485-1486

深圳市龙华新区科技创新项目(2013077)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.20.031

R614.2

B

1008-8849(2015)20-2247-03

2014-07-01