误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者自杀风险的危险因素分析☆

2015-02-06王君陈林吉振鹏张索远辛立敏刘艳红陈大方杨甫德王刚方贻儒陆铮杨海晨胡建陈致宇黄颐孙静王小平李惠春张晋碚司天梅

中国神经精神疾病杂志 2015年2期

王君陈林吉振鹏张索远辛立敏刘艳红陈大方杨甫德王刚方贻儒陆铮杨海晨胡建陈致宇黄颐孙静王小平李惠春张晋碚司天梅

·论著·

王君*陈林△吉振鹏**张索远△辛立敏△刘艳红△陈大方**杨甫德△王刚※方贻儒◎陆铮◇杨海晨□胡建▲陈致宇◆黄颐★孙静§王小平●李惠春▼张晋碚▽司天梅*

目的探讨误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者自杀风险的社会人口学及临床特征方面的危险因素。方法通过简明国际神经精神访谈（the Mini International Neuropsychiatric Interview，MINI）5.0中文版，对来自全国13个中心的1478例最初诊断为抑郁症的患者进行重新诊断，其中190例被诊断为双相障碍Ⅱ型，将这190例误诊患者按照有无自杀风险进行分组，从性别、年龄等社会人口学资料及起病年龄、是否伴有自杀观念等临床特征方面探讨被误诊患者自杀风险可能的危险因素。结果有自杀风险组共74例患者，无自杀风险组共116例。有自杀风险组与无自杀风险组相比，年龄更小[（34.45±11.18）vs.（37.23±13.22）]，起病年龄更早[（26.20±9.16）vs.（30.37±11.59）]，更常伴有自杀观念（82.4%vs.53.4%），差异均具有统计学意义（P＜0.05）。Logis⁃tic回归分析显示，年龄（OR=0.969，95%CI：0.945～0.993）、伴有自杀观念（OR=4.129，95%CI：2.030～8.397）与误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者发生自杀风险相关联（均P＜0.05）。结论年龄小、伴有自杀观念可能是误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者自杀风险的独立危险因素。

双相障碍抑郁症自杀风险危险因素误诊

双相障碍Ⅱ型是指有反复的抑郁发作及轻躁狂发作，但从无躁狂发作的一类心境障碍[1]。轻躁狂发作通常对患者的社会功能影响不大，甚至可能增强其社会功能[2]，导致患者和家属常误认为轻躁狂发作是正常的表现；另外，处于抑郁状态的患者容易出现负性认知偏离，难以回忆起既往轻躁狂发作时的表现[3]。因而，双相障碍Ⅱ型常被误诊为抑郁症。众多研究发现，双相障碍可能是各种精神障碍中自杀风险最高的疾病[4]，而双相障碍Ⅱ型的自杀风险更是高于双相障碍Ⅰ型[5-6]。因此，双相障碍Ⅱ型的自杀问题更应该受到关注。目前国内外对于双相障碍的自杀危险因素研究较多[7]，但对于双相障碍Ⅱ型这一亚型的自杀危险因素却少有研究，而单独针对误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型自杀危险因素的研究更鲜有报道。本文通过对中国双相障碍患者诊断评估服务（the Diagnos⁃tic Assessment Service for People with Bipo1ar Disor⁃ders in China，DASP）研究项目的数据进行二次分析，初步探讨误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者自杀风险的相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象研究资料来自于中华医学会发起的DASP研究项目。该项目为全国13家精神卫生专科医院或综合医院精神科参与的一项全国多中心研究，获得各研究中心医学伦理委员会的批准，调查时间为2010年9月1日至2011年2月28日。该项目对目前正在13个研究中心按抑郁症诊断及治疗的患者进行序贯入组，入组前签署知情同意书。入组标准：①年龄16～65岁；②门诊或住院患者；③最初诊断符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition，DSM-Ⅳ）抑郁症诊断标准。排除标准：①既往诊断过双相障碍；②目前或既往患有明显的躯体疾病；③继发于躯体疾病的抑郁症；④过去1个月曾接受电休克治疗。该研究项目入组的抑郁症患者共1487例，其中9例因MINI自杀模块有缺失而在本研究中剔除。通过MINI 5.0中文版，对1478例患者进行重新诊断，将其中被诊断为双相障碍Ⅱ型的190例患者作为本文研究对象。

1.2 研究方法MINI评定者均为精神科医生。研究开始前，在全国13个中心选取20例最初诊断为抑郁症的患者，对MINI评定者进行培训，评定结

果经一致性检验Kappa值＞0.85。

采用自制的调查问卷，由精神科医生通过临床晤谈及查阅既往病历收集患者的社会人口学资料及临床特征等信息。社会人口学资料包括年龄、性别、婚姻状况、工作状况及受教育程度等；临床特征包括起病年龄、既往抑郁发作次数、既往住院次数、是否发作频繁、是否伴有不典型特征、是否伴有自杀观念、是否伴有精神病性症状、是否伴有焦虑症状、发作是否有诱因、是否有周期性或季节性、是否有精神障碍家族史等。其中起病年龄是指患者第一次抑郁发作的年龄；既往住院次数专指因精神疾病而住院的次数；发作频繁界定为每年抑郁发作≥4次；不典型特征是指伴有食欲增加、体重增加、睡眠增多等。

采用MINI 5.0中文版自杀模块评估患者自杀风险，该模块共6个问题，前5个问题为最近一个月内情况，第6个问题为一生中情况。具体如下：①你是否觉得死了会更好或者希望自己已经死了，回答“是”计1分；②你是否想要伤害自己，回答“是”计2分；③你是否想到自杀，回答“是”计6分；④你是否有自杀计划，回答“是”计10分；⑤你是否尝试要自杀，回答“是”计10分；⑥在你一生中，你曾经尝试过自杀吗，回答“是”计4分。最终得分为以上问题的累计分数，0分为无自杀风险，1～5分为低自杀风险，6～9分为中度自杀风险，≥10分为高度自杀风险。参考既往的研究[8]，本研究将评分为0～5分者归于无自杀风险组，评分为6～10分者归于自杀风险组。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0进行统计分析。对误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者计算有自杀风险的构成比，并比较有/无自杀风险患者的社会人口学资料及临床特征，其中年龄、首次发病年龄等比较采用独立样本t检验，既往发病次数、既往住院次数等呈非正态分布采用Mann-Whitney U检验，是否发作频繁、伴有不典型特征等分类变量的比较采用χ2检验。以有/无自杀风险为因变量，各社会人口学资料和临床特征为自变量，采用单因素Logistic回归分析影响自杀风险的因素；进一步将单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归，采用Stepwise法筛选变量。检验水准α为0.05，双侧检验。

2 结果

表1 是否具有自杀风险的误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者的社会人口学资料[(±s)或n(%)]

1）与无自杀风险组比较，经独立样本t检验，P＜0.05

组别自杀风险组无自杀风险组n 性别年龄（岁）34.45±11.181)37.23±13.22民族男42(56.8%) 54(46.6%)女74 116 32(43.2%) 62(53.4%)汉族71(95.9%) 111(95.7%)其他3(4.1%) 5(4.3%)组别自杀风险组无自杀风险组婚姻状况已婚43(58.1%) 72(62.1%)未婚31(41.9%) 44(37.9%)工作状况有工作47(63.5%) 88(75.9%)无工作27(36.5%) 28(24.1%)受教育程度高中及以下36(48.6%) 59(50.9%)本科及以上38(51.4%) 57(49.1%)

2.1 有自杀风险患者构成比190例误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者中，共有74例患者存在自杀风险，占38.9%（74/190）。

2.2 自杀风险组与无自杀风险组社会人口学资料及临床特征在社会人口学资料方面，自杀风险组与无自杀风险组在性别、民族、婚姻状况、工作状况及受教育程度方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），而两组的年龄差异有统计学意义（t=2.674，P=0.008），见表1。在临床特征方面，与无自杀风险组相比，自杀风险组起病年龄更早（t=2.752，P= 0.007），伴有自杀观念者更多（χ2=16.626，P= 0.001），较少伴有焦虑症状（χ2=4.942，P=0.026），而两组在既往住院次数、是否发作频繁、是否伴有不典型特征、既往抑郁发作次数、是否伴有精神病性症状、是否有诱因、是否有周期性或季节性、是

否有精神障碍家族史等方面分布的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.3 自杀风险影响因素的Logistic回归分析单因素Logistic回归分析表明年龄（OR=0.969）、首次发病年龄（OR=0.963）、伴有自杀观念（OR=4.087）、伴有焦虑症状（OR=0.462）等因素与自杀风险有关（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示，年龄（OR=0.969，P=0.013）、伴有自杀观念（OR=4.129，P＜0.001）与误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者自杀风险相关联，见表3。

3 讨论

大约有25%～56%的双相障碍患者会出现自杀企图，并最终有大约20%的患者自杀死亡[9-10]。Carter等[11]发现，26.5%的双相障碍Ⅱ型患者有自杀未遂史，而双相障碍I型患者仅为5%，提示双相障碍Ⅱ型有更高的自杀风险。本研究发现，在误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者中，38.9%有自杀风险。

本研究发现，低龄是自杀风险的危险因素，自杀风险组的年龄更低，平均年龄比无自杀风险组小2.78岁。Azorin等[12]的多中心研究亦发现，自杀风险组比无自杀风险组平均年龄小2岁。Gold⁃stein等[13]的一项前瞻性研究发现，发生在青少年的双相障碍患者有高度的自杀死亡风险。因此，临床医生对低龄双相障碍患者的高自杀风险应提高警惕。

不少研究认为，自杀观念是自杀未遂和自杀死亡的前驱症状，自杀观念与自杀行为密切相关[6]，患者发生自杀行为往往是从自杀观念开始的[14]，自杀观念通常被认为是自杀死亡或自杀未遂出现前的第一步[15]。第一次自杀未遂通常发生在自杀观念出现后的第一年内[16]。本研究也发现，自杀观念是双相障碍Ⅱ型患者自杀风险的危险因素。因此，及早识别出最初的自杀观念对于制定自杀的预防策略具有重要作用[17-18]。

国际双相障碍协会（International Society for Bipolar Disorders，ISBD）Meta分析[19]结果表明，起病年龄早的患者更易出现自杀观念。Parmentier等[20]的一项多中心研究也发现，自杀风险组的起病年龄较无自杀风险组早大约4岁，提示起病年龄早的双相障碍患者自杀风险更高。而本研究单因素分析也有同样的发现，自杀风险组的起病年龄比无自杀风险组平均早4.17岁。

表2 是否具有自杀风险的误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者临床特征[(±s)或n(%)]

1）与无自杀风险组比较，经独立样本t检验，P＜0.05；2）与无自杀风险组比较，经χ2检验，P＜0.05

组别自杀风险组无自杀风险组n 74 116首次发病年龄（岁）26.20±9.161)30.37±11.59既往发病次数（次）2.09±2.54 2.69±3.29既往住院次数（次）0.50±1.13 0.69±2.26发作频繁9(12.2%) 8(6.9%)伴有不典型特征17(23.0%) 27(23.3%)伴有自杀观念61(82.4%)2)62(53.4%)组别自杀风险组无自杀风险组伴有精神病性症状23(31.1%) 32(47.6%)伴有焦虑症状51(68.9%) 96(82.8%)2)起病有诱因34(45.9%) 64(55.2%)有周期性或季节性14(18.9%) 19(16.4%)有精神障碍家族史16(21.6%) 31(26.7%)应用抗抑郁剂61(82.4%) 91(78.4%)其他药物37(50.0%) 48(41.4%)

表3 误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者自杀风险影响因素的多因素Logistic回归分析

众多研究发现共病焦虑障碍的双相障碍患者自杀风险更高[19]。但也有不同的研究结果，如Pla⁃cidi等[21]的研究发现，未出现过自杀企图的患者更

常伴有严重焦虑。本研究单因素分析发现，无自杀风险组伴有焦虑症状更常见，与Placidi等[21]的研究结果一致，但是在多因素分析中未发现焦虑症状与自杀风险相关。

在性别、民族、婚姻状况、工作状况及受教育程度等其他社会人口学资料方面，本研究未发现两组之间存在差异。这与Ryu等[6]的研究一致。

2012年美国国家酒精及相关问题流行病学调查研究（National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions，NESARC）[22]发现，与双相障碍Ⅱ型患者相比，双相障碍Ⅰ型患者抑郁发作更频繁、家族史阳性更多见。而不少针对双相障碍自杀危险因素的研究也发现，抑郁发作频繁、家族史阳性是双相障碍患者自杀的危险因素[20,23-24]。本研究并无此发现。原因可能基于既往很多针对双相障碍自杀危险因素的研究[13,24]纳入双相障碍Ⅰ型患者的数量远远多于双相障碍Ⅱ型患者的数量，导致这些研究发现的双相障碍自杀危险因素结果可能更适用于双相障碍Ⅰ型患者，而并不完全适用于双相障碍Ⅱ型患者。当然这只是一种假设，尚有待通过进一步大样本、前瞻性、按双相障碍亚型分层进行的研究来证实。

本研究也存在不足之处：①因为DASP项目本来的研究目的并非研究自杀危险因素，所以一些被既往研究证实的双相障碍患者自杀的危险因素，如轴Ⅱ共病[24]、酒药滥用[20]、人格特征[20]等并未收集；②研究对象均来自医院门诊或住院患者，缺乏来自社区的患者，样本代表性具有一定局限性；③因本研究是回顾性研究，回忆偏倚难以避免。

但鉴于本研究为全国多中心研究，样本还是具有一定的代表性，且目前专门针对双相障碍Ⅱ型自杀危险因素研究的文献极少，本文的研究对象又是其中被误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者，研究对象更为特殊，不易收集相关病例，所以本研究结果还是具有一定的临床指导价值。

综上所述，本研究发现有自杀风险的误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者年龄更小，更常伴有自杀观念。在临床工作中，全面、及时地评估上述危险因素并及早干预，对降低误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者自杀风险具有积极意义。

[1]沈其杰.双相障碍防治指南[M].北京:北京大学医学出版社, 2007:27.

[2]Benazzi F.BipolarⅡ disorder:epidemiology,diagnosis and management[J].CNS Drugs,2007,21(9):727-740.

[3]Benazzi F.Diagnosis of bipolarⅡ disorder:a comparison of structured versus semistructured interviews[J].Prog Neuropsy⁃chopharmacol Biol Psychiatry,2003,27(6):985-991.

[4]Pawlak J,Dmitrzak-Weglarz M,Skibinska M,et al.Suicide at⁃tempts and psychological risk factors in patients with bipolar and unipolar affective disorder[J].Gen Hosp Psychiatry,2013,35 (3):309-313.

[5]Gonda X,Pompili M,Serafini G,et al.Suicidal behavior in bipo⁃lar disorder:epidemiology,characteristics and major risk factors [J].J Affect Disord,2012,143(1-3):16-26.

[6]Ryu V,Jon DI,Cho HS,et al.Initial depressive episodes affect the risk of suicide attempts in Korean patients with bipolar dis⁃order[J].Yonsei Med J,2010,51(5):641-647.

[7]Costa LD,Alencar AP,Neto PJ,et al.Risk factors for suicide in bipolar disorder:A systematic review[J].J Affect Disord,2014, 170C:237-254.

[8]Pompili M,Rihmer Z,Akiskal H,et al.Temperaments mediate suicide risk and psychopathology among patients with bipolar disorders[J].Compr Psychiatry,2012,53(3):280-285.

[9]Holma KM,Haukka J,Suominen K,et al.Differences in inci⁃dence of suicide attempts between bipolar I andⅡ disorders and major depressive disorder[J].Bipolar Disord,2014,16(6): 652-661.

[10]Valtonen HM,Suominen K,Haukka J,et al.Differences in inci⁃dence of suicide attempts during phases of bipolar I andⅡdis⁃orders[J].Bipolar Disord,2008,10(5):588-596.

[11]Carter TD,Mundo E,Parikh SV,et al.Early age at onset as a risk factor for poor outcome of bipolar disorder[J].J Psychiatr Res,2003,37(4):297-303.

[12]Azorin JM,Kaladjian A,Besnier N,et al.Suicidal behaviour in a French Cohort of major depressive patients:characteristics of attempters and nonattempters[J].J Affect Disord,2010,123(1-3): 87-94.

[13]Goldstein TR,Ha W,Axelson DA,et al.Predictors of prospec⁃tively examined suicide attempts among youth with bipolar dis⁃order[J].Arch Gen Psychiatry,2012,69(11):1113-1122.

[14]Nock MK,Borges G,Bromet EJ,et al.Suicide and suicidal be⁃havior[J].Epidemiol Rev,2008,30:133-154.

[15]Eikelenboom M,Smit JH,Beekman AT,et al.Do depression and anxiety converge or diverge in their association with suicid⁃ality?[J].J Psychiatr Res,2012,46(5):608-615.

[16]Kessler RC,Borges G,Walters EE.Prevalence of and risk fac⁃tors for lifetime suicide attempts in the National Comorbidity Survey[J].Arch Gen Psychiatry,1999,56(7):617-626.

[17]Bellivier F,Yon L,Luquiens A,et al.Suicidal attempts in bipo⁃lar disorder:results from an observational study(EMBLEM)[J]. Bipolar Disord,2011,13(4):377-386.

[18]Keilp JG,Grunebaum MF,Gorlyn M,et al.Suicidal ideation and the subjective aspects of depression[J].J Affect Disord, 2012,140(1):75-81.

[19]Schaffer A,Isometsa ET,Tondo L,et al.International Society for Bipolar Disorders Task Force on Suicide:meta-analyses and meta-regression of correlates of suicide attempts and suicide deaths in bipolar disorder[J].Bipolar Disord,2015，17（1）：1-16.

[20]Parmentier C,Etain B,Yon L,et al.Clinical and dimensional characteristics of euthymic bipolar patients with or without sui⁃cidal behavior[J].Eur Psychiatry,2012,27(8):570-576.

[21]Placidi GP,Oquendo MA,Malone KM,et al.Anxiety in major depression:relationship to suicide attempts[J].Am J Psychiatry, 2000,157(10):1614-1618.

[22]Bega S,Schaffer A,Goldstein B,et al.Differentiating between Bipolar Disorder types I andⅡ:results from the National Epide⁃miologic Survey on Alcohol and Related Conditions(NESARC) [J].J Affect Disord,2012,138(1-2):46-53.

[23]Ruengorn C,Sanichwankul K,Niwatananun W,et al.A risk-scoring scheme for suicide attempts among patients with bi⁃polar disorder in a Thai patient cohort[J].Psychol Res Behav Manag,2012,5:37-45.

[24]Undurraga J,Baldessarini RJ,Valenti M,et al.Suicidal risk fac⁃tors in bipolar I andⅡ disorder patients[J].J Clin Psychiatry, 2012,73(6):778-782.

Risk factors to suicide risk in misdiagnosed bipolar disorder II treated for major depressive disorder

.WANGJun,CHEN Lin,JI Zhenpeng,ZHANG Suoyuan,XIN Limin,LIU Yanhong,CHEN Dafang,YANG Fude,WANG Gang,
FANG Yiru,LU Zheng,YANG Haichen,HU Jian,CHEN Zhiyu,HUANG Yi,SUN Jing,WANG Xiaoping,LI Huichun,ZHANG Jinbei,SI tianmei.Peking University Institute of Mental Health,Key Laborarory Ministry of Health（Peking Uni⁃versity）,Beijing 100191,China.Tel：010-62715511.

ObjectiveTo analyze the risk factors of socio-demographic and clinical characteristics related to sui⁃cide risk in misdiagnosed bipolar disorderⅡ(BPⅡ)treated for major depressive disorder.MethodsA total of l478 con⁃secutive major depressive disorder patients were interviewed with the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)in 13 major mental health centers in China.Of the 1478 patients,190 patients were diagnosed BPⅡ,who were divided into two groups(nonsuicidal risk and suicidal risk)with the suicidality module of MINI.Logistic regression was performed to evaluate significant risk factors associated with suicide risk in misdiagnosed BPⅡtreated for major depres⁃sive disorder.ResultsOf the 190 patients,116 were in the nonsuicidal risk group and 74 were in the suicidal risk group.In comparison to the nonsuicidal risk group,the suicidal risk group had younger age[(34.45±11.18)vs.(37.23± 13.22),P=0.008],earlier age at onset[(26.20±9.16)vs.(30.37±11.59),P=0.007],and more suicidal ideation(82.4%vs. 53.4%,P=0.001).Logistic regression analysis showed that age(OR=0.969，95%CI：0.945～0.993)and depressive epi⁃sodes with suicidal ideation(OR=4.129,95%CI：2.030～8.397)were significantly associated with suicide risk in patients of misdiagnosed BPⅡtreated for major depressive disorder(P＜0.05).ConclusionsYounger age,severer suicidal ide⁃ation may be potential independent risk factors to suicide risk in BPⅡwith misdiagnosed with major depressive disor⁃der.

bipolar disorder major depressive disorder suicide risk factors misdiagnosed

R749.4

2014-11-18）

（责任编辑:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.02.001

☆ 高等学校博士学科点专项科研基金（编号：20130001110106）；国家重点基础研究发展计划（973计划）（编号：2013CB531305）；北京市科技计划课题（编号：D121100005012002）

*北京大学精神卫生研究所，卫生部精神卫生学重点实验室（北京大学）（北京 100191）

**北京大学医学部公共卫生学院

△ 北京回龙观医院

※ 首都医科大学附属北京安定医院情感障碍中心

◎ 上海交通大学附属精神卫生中心心境障碍科

◇ 上海同济大学附属同济医院精神医学科