甲状腺功能亢进并发周围神经病1例报告并文献回顾

2015-02-06王心慧陈嘉峰

中国神经精神疾病杂志 2015年2期

关键词：无力神经病甲亢

王心慧陈嘉峰

·短著述·

甲状腺功能亢进并发周围神经病1例报告并文献回顾

王心慧*陈嘉峰*

甲亢周围神经病临床特点发病机制

甲状腺功能亢进（甲亢）可以并发多种神经系统疾病，常见的有甲亢性肌病、甲亢性周期性麻痹等[1-4]，但甲亢并发周围神经病者罕见[5]。其中，以双下肢弛缓性瘫痪为主要表现的甲亢合并多发性周围神经病亦称为Basedow截瘫,临床上较少见[6-7]。我们报告1例甲亢并发周围神经病患者，同时系统性地回顾国内外甲亢并发周围神经病的相关文献报道，总结、归纳并进一步探讨该病的发病机制、临床和辅助检查特点、治疗及预后，以利于进一步明确对该病的认识。

1 资料

患者男性，36岁，因“间断四肢乏力15年，加重伴疼痛10 d”入院。患者于15年前无明显诱因出现发作性四肢乏力，以下肢无力为著，主要表现为上台阶无力，尚可持物及在平地行走，此后间断发作约5～6次（部分发作前有饮酒、感冒等诱因），每次持续数小时至1 d半不等，未经治疗可自行缓解。入院15 d前患者无明显诱因出现发热、咽痛，经治疗4 d后热退，入院前10 d出现双下肢疼痛及无力，以右下肢无力为著，后患者肢体无力症状持续加重，表现为站立费力及左上肢握力较差，曾于外院补钾、补钠治疗后病情无改善。既往：甲亢病史15年，未规范治疗。否认相关疾病家族史。入院查体：轻度突眼，甲状腺可触及肿大。神清语明，右侧上肢肌力5级，左侧上肢近端肌力4级、远端肌力3级，右侧下肢近端肌力2级、远端肌力0级，左下肢近端肌力4级、远端肌力0级；四肢腱反射均未引出，余神经系统查体未见明显异常。辅助检查：血钾、肌酶正常，血清抗过氧化物酶抗体（thyroperoxidase antibody, TPOAb）偏高，游离T3、T4偏高，TSH偏低，腰穿脑脊液蛋白0.89 g/L，余指标正常；肌电图提示四肢运动神经源性损害表现（考虑近端根及以上损害可能性大）；双侧拇短展肌正锐波++，纤颤++，双侧胫前肌、腓肠肌正锐波++，纤颤++；甲状腺超声提示：甲状腺实质弥漫性改变，双颈部淋巴结肿大。考虑甲亢性周围神经病，应用他巴唑（10 mg，每天2次）、人免疫球蛋白（25 g/d）5 d，及小剂量激素（地塞米松15 mg/d）治疗半个月后该患者甲功各项指标恢复正常，握力及双下肢肌力明显好转后出院。患者出院后继续应用他巴唑、减量并逐渐停用激素，10个月后患者可在他人搀扶下行走。

2 讨论

系统性回顾从1966年至2014年关于甲状腺功能亢进并发周围神经病的已报道病例或病例分析方面的中、英文文献，并对已检索文献的参考目录进行查阅，获得更多相关文献。病例搜索工具为PubMed、Google、中国知网数据库、维普数据库、万方数据库；关键词为“hyperthyroid pe⁃ripheral neuropathy”、“hyperthyroid neuropathy”、“hyperthyre⁃osis in basedows disease”、“甲亢性周围神经病”。入选患者均符合甲状腺功能亢进诊断标准，并排除导致周围神经病的其他原因：如糖尿病、维生素缺乏、重症感染、离子紊乱、血管炎性因素等。

搜寻结果显示，截至2014年6月，国内外共有13例“甲亢性周围神经病”被报道，其中经病理证实8例。其临床特点总结为表1。13例平均年龄41.8岁，性别（男：女）比为9:4，均与甲亢确诊同时或于甲亢诊断后出现周围神经病变。1例为第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ及Ⅸ颅神经受累，其余12例均表现为肢体无力，其中6例合并不同程度感觉受累；9例行腰穿检查的患者中有4例脑脊液蛋白不同程度升高、1例细胞数增高；12例患者行神经电生理检查提示运动、感觉神经均有不同程度受累，运动神经受累更为显著，8例行神经活检提示存在脱髓鞘病变及不同程度的轴索损害、肌纤维萎缩；13例患者抗甲状腺药物治疗后临床症状均有不同程度改善，其中3例基本恢复正常，4例同时应用激素治疗后1例症状加重。

周围神经病常见病因有代谢性、营养缺乏性、中毒性因素等[15]，本文报道及文献检索出的周围神经病患者基本排除以上原因，考虑与甲亢有关。

本文报告病例甲亢病史15年（控制欠佳），15年来出现肢体无力数次，曾有饮酒或感染诱因，每次持续时间不超过2 d，可自行缓解，考虑低钾性周期性麻痹可能性大。本次患者感染后出现肢体疼痛、无力，补钾治疗无效，肌电图提示四肢神经源性损害，实验室检查排除糖尿病、血管

炎等导致周围神经病的常见病因，加之患者无相关家族史且补钾治疗无效，故排除正常钾型周期性瘫痪，应用抗甲状腺药物、人免疫球蛋白及小剂量激素后患者甲功恢复正常、临床症状改善，提示患者甲亢与周围神经病间存在因果关系，而感染可能为其发病诱因。此外，文章总结的13例患者经抗甲状腺药物治疗后，除3例（甲亢病史在6个月以内）基本恢复正常外，余患者均遗留不同程度的周围神经受损症状，提示该病预后与甲亢病程及控制程度相关。

综合既往文献报道的病例，可以总结出甲亢并发周围神经病的临床特点如下：①多见于甲亢控制不良、甲状腺功能严重异常的中年男性患者，疲劳、感染可为发病诱因；②多累及双下肢，以迟缓性瘫痪为主，双上肢不受累或受累较轻，偶可累及颅神经；③感觉系统可轻度受累，病程长者多见；④无括约肌及深感觉障碍；⑤肌电图提示为神经源性损害，神经病理可见轴索损害，伴不同程度的节段性脱髓鞘；⑥急性期甲功明显异常，脑脊液蛋白水平亦可轻度升高；⑦周围神经病变随着甲亢的控制而有不同程度好转，完全恢复至正常者少见，甲亢及周围神经病史长者预后相对较差。

表1 截至2014年6月已报道的甲亢性周围神经病的临床特点

目前对于甲亢并发周围神经病的发病机制观点如下：①代谢异常所致：甲亢患者在高代谢状态下增多的代谢产物对周围神经的正常营养代谢的损害。Pandit[5]曾在Base⁃dow截瘫患者的周围神经活检标本中观察到线粒体肿胀和细胞骨架破坏，这种改变也见于甲亢性肌病，说明周围

神经病的发生与甲亢致代谢异常有关；②甲状腺毒素的作用：徐敏等[14]报道的1例患者肢体无力症状在每次131I治疗后都加重，随甲状腺功能控制而好转，提示周围神经病可能与甲状腺毒症相关；③抗甲状腺自身抗体的作用：在总结的13例患者中，4例抗甲状腺球蛋白抗体(Thyroid Globu⁃lin Antibody，TGAb)、TPOAb升高、2例周围神经症状在应用激素及免疫球蛋白后明显好转，提示免疫异常为可能的发病机制；4例脑脊液蛋白不同程度升高、1例细胞数增高，考虑脑脊液异常为周围神经的某些组分遭到机体错误的免疫攻击，发生自身免疫炎性反应，导致髓鞘及轴突的损伤所致，提示发病机制与细胞和体液免疫应答异常有关；但1例应用激素后症状加重，提示患者对皮质类固醇激素的反应不同，免疫状态复杂。

综上所述，对于病因不明的周围神经病患者，应注意进行甲状腺功能评估。甲亢并发周围神经病多发生于甲亢控制不佳的中年男性患者，以双下肢迟缓性瘫痪多见，感觉功能受累较轻，颅神经及上肢运动功能受累少见，神经电生理检查提示为神经源性损害、运动神经受累较重，神经病理可见轴索损害与神经脱髓鞘改变。其具体机制很可能与代谢异常、甲状腺毒素作用和免疫反应相关，治疗方面首先需针对甲状腺原发病，其次考虑到该病的发生与免疫相关，故可应用免疫抑制剂如糖皮质激素或人免疫球蛋白，虽然有一定疗效，但有待临床进一步观察。

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