完全腹腔镜胰十二指肠切除术6例临床疗效分析

2015-02-05沙洪存洪晓明戴珍珍徐鲲杰滕晓平叶晓明任旋磊郝龙

浙江医学 2015年13期

沙洪存洪晓明戴珍珍徐鲲杰滕晓平叶晓明任旋磊郝龙

沙洪存洪晓明戴珍珍徐鲲杰滕晓平叶晓明任旋磊郝龙

目的评估完全腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscop ic pancreaticoduodenec tom y，LPD）的可行性、安全性。方法采用LPD治疗胰头或十二指肠肿瘤患者6例，回顾性分析手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后肛门排气时间、术后住院天数、手术并发症发生率及术后短期疗效。结果6例手术均在完全腹腔镜下完成，无中转开腹病例。手术时间（380．5±38．1）m in；出血量（241．7±189．3）m l；清扫淋巴结（15．3±2．8）枚；平均肛门排气时间（3．5±1．0）d；术后住院（14．0±5．7）d。手术并发症发生率为33．3%（2/6），其中轻度胰漏1例，肺炎1例；本组患者术后随访3～12个月，无肿瘤复发及转移。结论 LPD安全、可行，能达到胰头或十二指肠肿瘤根治性切除的目的。

十二指肠肿瘤胰腺癌腹腔镜胰十二指肠切除术

自1994年Gagner等[1]率先尝试全球第1例腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）以来，LPD手术的安全性和可行性一直受到争议。有报道认为LPD术式相对复杂，手术时间长，手术中转开腹率高，并发症多，术后住院时间较传统开腹手术并未见缩短[2]，因此该手术的微创优势受到了质疑和反对。但随着腹腔镜技术的发展，特别是腹腔镜胃癌根治术及胰体尾部切除术的成熟为LPD培训了手术团队[3-5]。宁波市鄞州第二医院在成熟开展全腹腔镜胃癌根治术及胰体尾切除术的基础上[6-7]，2013年 11月至2014年12月应用LPD成功治疗胰头或十二指肠肿瘤患者共6例，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料本组患者6例。纳入标准：（1）胰头肿瘤直径≤3.5cm；若肿瘤位于十二指肠壶腹部，则无需顾虑肿瘤大小；（2）术前CT检查示无肿瘤淋巴结转移；（3）腹腔动脉及肠系膜上动静脉未受肿瘤侵犯。其中男4例，女2例；年龄53～78岁，中位年龄67岁。临床表现腹痛1例，阻塞性黄疸3例，发热 1例，无临床症状1例。患者术前均行B超、CT、胃十二指肠镜、超声内镜检查，合并阻塞性黄疸的患者均行磁共振胰胆管造影（MRCP）和逆行胰胆管造影（ERCP）检查，并经活体组织病理检查确诊。肿瘤位于十二指肠乳头4例，胰头部2例。

1.2 方法

1.2.1 患者体位及穿刺孔分布患者取“大”字型体位，头部略高，全身麻醉并气管插管。腹腔充入二氧化碳气体，压力为12～15mmHg。主刀医师位于患者右侧，第一助手在左侧，扶镜手位于患者两腿之间。穿刺孔呈“V”型分布，脐下置直径1.0cm的穿刺套管，作为腹腔镜孔；左上腹、左侧腹分别置直径1.2、0.5cm穿刺套管；右侧腹、右上腹分别置直径1.2、0.5cm穿刺套管，右侧腹的操作孔作为主操作孔。

1.2.2 切除肿瘤进镜后探查腹腔，查看有无腹水及周围器官肿瘤转移；沿横结肠边缘切开大网膜，进入网膜囊，在十二指肠球部后壁找到胃十二指肠动脉，根部夹闭离断；探查病灶与肠系膜上静脉-门静脉的关系：胰头下方寻找Henle’s静脉干，并沿着此血管找到肠系膜上静脉，在胰腺和肠系膜上静脉之间分离，探查病变与肠系膜上静脉、门静脉的关系；建立胰后隧道，放置绕胰提拉带；沿十二指肠壁C环顺时针方向探查、解剖和游离胰头和十二指肠。确认无血管侵犯可切除后，继续沿着十二指肠水平部和升部肠壁切开后腹膜和Treitz韧带，离断空肠后，近端空肠通过肠系膜血管根部后方的自然间隙拉至右上腹的结肠上区，完成胰头、十二指肠的游离解剖；分离肠系膜上静脉-门静脉与胰头间隙，充分暴露胰腺钩突部，在肠系膜上动脉右侧缘完整切除胰腺钩突系膜；清除肝十二指肠韧带淋巴结，切除胆囊，横断肝总管；在门静脉前方横断胰颈部，清扫肝总动脉周围淋巴结，腹腔直线型切割闭合器（美国强生公司，型号EC60）离断远端约50%胃，纵型扩大脐部切口约长4cm将标本取出，见图1-2。

图1 清扫后的手术野

图2 消化道重建后的手术野

1.2.3 重建消化道 3个吻合口由近到远的排列顺序为胆肠、胃肠、胰胃。先行捆绑式胰胃吻合，胰管内置1根硅胶引流管做内引流，在胃后壁行小切口，预置双重荷包缝线，助手通过胃断端的切口置入分离钳，经胃后壁小切口牵拉胰腺体部两侧的缝线；将胰腺体部通过胃后壁小切口置入胃腔约3cm，收紧荷包；用切割闭口器在腔镜下完成胃肠吻合；最后胆肠端侧吻合采用3-0 proline缝线连续缝合，不放置T管，见图3。

图3 术中胰胃吻合

2 结果

6例胰十二指肠切除术均完全在腹腔镜下完成，无中转开腹病例。手术时间325～430min，平均（380.5± 38.1）min；术中出血量70～560ml，平均（241.7±189.3）ml；术后肛门排气时间2～5d，平均（3.5±1.0）d；术后住院时间9～25d，平均（14.0±5.7）d。术后发生胰漏1例，无腹痛、发热，经保守治疗后治愈；肺部感染1例，应用抗生素治疗后治愈；术后并发症发生率为33.3%（2/6）。术后病理检查诊断为十二指肠乳头腺癌4例，胰腺癌1例，胰腺浆液性囊腺瘤1例，所有患者手术切除标本切缘均阴性；术中清扫淋巴结12～19枚，平均（15.3±2.8）枚，其中3例患者有淋巴结转移；术后随访3～12个月，6例患者均无肿瘤复发或转移。

3 讨论

LPD手术复杂，许多操作都在血管周围，如有不慎可能导致患者发生致命的大出血，甚至中转开腹手术都有很大风险，因此LPD手术目前尚存在争议[8]。近年来LPD手术病例报道逐年增多，多数学者认为LPD全程遵循肿瘤根治原则，包括强调肿瘤和周围组织的整块切除，操作的非接触原则，足够的切缘以及彻底的淋巴结清扫[9]。

我们认为腹腔镜可以放大局部视野，有利于术野的暴露，镜下能清晰裸化门静脉、肠系膜上静脉，达到完整清扫血管淋巴结缔组织的根治效果。在LPD中胰腺钩突部能否完整切除是手术的难点之一。腹腔镜下整个手术团队拥有共同的良好视野，利于主刀医师和助手配合，只要显露得当、操作细致，钩突部的切除是安全可行的。我们总结的经验是：在游离肠系膜上静脉-门静脉与胰头的间隙后，把门静脉牵向内侧，同时将胰头牵向外侧展开，即可显露肠系膜上动脉和钩突系膜，在正确的层面交替使用超声刀和结扎束即可完整切除钩突部。本组6例患者均顺利完成钩突部的切除。另一手术的难点是胰管与消化道的重建，这也是一直困扰胰腺外科的难点之一。我们对胰管直径＜3mm的患者采用捆绑式胰胃吻合。相对胰肠吻合而言，捆绑式胰胃吻合较为便捷，约20min内就能完成；对缝合的要求低，只需胃壁的双荷包即可；术后胰腺断端如有出血，也可以通过胃镜止血。本组患者由于胰管管径不粗，均采用胰胃吻合的方式进行消化道重建，术后仅有1例发生胰漏，经保守治疗后痊愈。术后2～3个月复查胃镜，发现6例患者在胃腔内的胰腺组织均已被胃黏膜覆盖。

LPD的手术适应证对肿瘤的大小和位置有一定的要求，通常要求肿瘤直径≤3.5cm，肿瘤太大容易浸润或挤压血管，易造成分离时不可控制的出血；当肿瘤位于壶腹部时，常常由于胆道梗阻，此时肿瘤直径虽较小却易较早被发现。本组4例患者是十二指肠乳头癌，另2例患者分别是胰头浆液性囊腺瘤和胰头腺癌，肿瘤直径分别为2cm及3cm。我们在成功开展3例十二指肠乳头部癌患者的LPD后，逐渐过渡到胰头肿瘤病例，手术病例的选择符合由简单到复杂，循序渐进的方式。本组患者的手术时间325～430min，平均（380.5±38.1）min，较文献报道略短[10]，这得益于手术团队在熟练掌握腹腔镜下胃癌根治术及胰腺体尾部切除术的基础上开展LPD，具体手术经验如下：（1）手术组主刀医师、助手固定，扶镜手相对固定；（2）手术组有近10年的腹腔镜胃癌切除术的手术经验，而且也开展了40余例的腹腔镜胰腺体尾部切除术，对胰周的解剖熟悉；（3）排除了下腔静脉、门静脉受侵的患者，选择了相对简单的十二指肠乳头癌及直径较小的胰头肿瘤；（4）患者术前均进行充分的术前评估，术中探查和切除同时进行，节约了手术时间；（5）放置了绕胰提拉带，并在完全切除钩突系膜、清扫门静脉后才离断胰腺颈部，利于始终保持胰腺的有效牵拉，节约手术时间；（6）胰腺的重建方式选择了捆绑式胰胃吻合，所耗时间相对较短。

本组患者中5例为恶性肿瘤，术中进行了淋巴结清扫；平均清扫淋巴结16枚，与文献报道相似[9]。我们总结腹腔镜下淋巴清扫的经验是：手术操作遵循层面优先的原则，既可减少术中出血，加快手术速度，又符合肿瘤的不接触和整块切除原则；在清扫血管周围淋巴结时沿血管鞘的层面是一个无血的层面，易做到骨骼化的清扫。LPD安全、可行、有效，可以达到根治手术要求，但这项技术并发症发生率较高，需要技术熟练的腹腔镜团队来开展；另外本组患者样本量小，随访时间短，LPD的远期疗效有待于继续累积病例和增加随访时间。

[1]GagnerM,Pom p A．Laparoscop ic pylorus-p reserving pancreatoduodenectomy[J]．Surg Endosc,1994,8(5):408-410．

[2]GagnerM,Pom p A．Laparoscop ic pancreatic resection:Is itworthwhile[J]?GastrointestSurg,1997,1(1):20-26．

[3]沙洪存,洪晓明,倪开元,等．腹腔镜D2根治术治疗无浆膜层侵犯的进展期胃癌129例[J]．中国中西医结合外科杂志,2013,19(5):493-496．

[4]严加费,牟一平,徐晓武,等．腹腔镜胰体尾切除术68例单中心经验[J]．中华外科杂志,2012,50(9):802-805．

[5]卫洪波,魏波,郑宗衍,等．腹腔镜与开腹胰十二指肠切除术的疗效的对比观察[J]．中华胃肠外科杂志,2014,17(5):465-468．

[6]沙洪存,蔡秀军,洪晓明．腹腔镜胃癌根治术[J]．中华普通外科杂志, 2009,24(4):282-284．

[7]沙洪存,洪晓明,戴珍珍．等．腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗无浆膜层侵犯的进展期胃癌[J]．中华普通外科杂志,2014,29(10):737-739．

[8]Gum bs A A,Rivera AM R,Milone L,eta l．Laparoscop ic pancreatoduodenectomy:a review o f 285 pub lished cases[J]．Ann Surg Oncol,2011,18(5):1335-1341．

[9]Kim S C,Song K B,Jung Y S,et al．Short-term c linical outcom es for 100 consecutive cases of laparoscop ic pylorus-p reserving pancreatoduodenec tom y:imp rovem entwith surgicalexperience[J]．Surg Endosc,2013,27(1):95-103．

[10]张华,王明俊,王昕,等．腹腔镜胰十二指肠切除术45例体会[J]．中国普外基础与临床杂志,2014,21(8):940-945．

ObjectiveTo evaluate safety,feasibility of total laparoscop ic pancreaticoduodenec tom y(LPD)． Methods Med ical records of6 consecutive patients who underwent LPD between November 2013 and December 2014 were reviewed retrospectively．The short-term outcomes of these patients were exam ined．ResultsThere were no conversions to open p rocedures．The operative time was(380．5±38．1)m in．The b lood loss was(241．7±189．3)m l．The resected lym ph node was(15．3± 2．8),the time to first flatus was(3．5±1．0)d．The leng th ofhospitalstay was(14．0±5．7)d．Postoperative mobidity inc luded m ild panc reatic leak(1 case)and pneumonia(1 case)．There was no perioperative death．ConclusionLPD can be performed safely w ith adequate lymphadenectom y．

DuodenalNeop lasm s Pancreatic neop lasm s Laparoscopy Pancreaticoduodenectom y