骨髓增生异常综合征患者播散性阿萨希毛孢子菌感染1例

侯佳惠 曹俊敏 杨雪静 王原 曹毅

●病例报告

骨髓增生异常综合征患者播散性阿萨希毛孢子菌感染1例

侯佳惠 曹俊敏 杨雪静 王原 曹毅

患者男，28岁。2014年6月23日因“血三系低下6年，反复发热4月余”就诊，拟“骨髓增生异常综合征”收入我院。体检：体温 39.9℃，脉搏140次/min，呼吸20次/min，血压109/65mmHg；血白细胞 0.2×109/L，中性粒细胞百分数11.4%，淋巴细胞百分数 86.9%，血红蛋白66g/L，血小板12×109/L，C反应蛋白 81.70mg/L，血糖7.24mmol/L，尿蛋白（++）。神志欠清，精神软，重度贫血貌。全身皮肤广泛瘀斑，右眼角膜色白，双侧颈部、腋下、腹股沟淋巴结未触及肿大。胸骨区明显压痛。双肺听诊呼吸音急促，双下肺可闻及弥漫性湿啰音。心率140次/min，律齐。腹部平软，无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。2014年8月5日患者血液无菌采集后放入 Bact/Alert 3D血培养仪培养，需氧瓶60h报警，直接涂片见真菌孢子，转种血平板、沙保弱培养基，观察菌落形态；同时采用Vitek-2 Compact自动微生物分析仪的YST卡对该菌进行鉴定，使用Bruker质谱仪对纯培养物进行质谱分析；提取该菌DNA采用PCR技术扩增核糖体内转录间隔区（IST）区确定菌种，PCR反应的特异性引物参照 Rodriguez等[1]文献设计，引物序列为：5′-TCCGTAGGTGAACCTGCGG。结果发现，血平板上呈白色干燥的菌落（见图1）；沙保弱培养基上培养24h后呈白色、粉尘状菌落，培养48h后菌落圆形、干燥、中心隆起，有细皱褶的酵母样菌落，以后菌落逐渐变灰，干燥，呈膜样，上有细绒毛（见图2）；挑取菌落镜检，镜下见菌丝、关节孢子和多种形状的小分生孢子，细胞质内可见多量具有折光性的小泡。菌丝分支分隔，粗细不等，1～3μm。关节孢子数目不等，长短不一，每一关节孢子多呈矩形，（2.4～4.8） μm×（4.8～9.6）μm，两端圆滑。小分生孢子多呈卵形（2.4～6.0）μm×（2.9～9.6）μm，出芽或不出芽，可见预生、间生或游离圆形厚壁孢子，直径3～6μm（见图3、4）。Vitek-2 YST卡鉴定和Bruker质谱仪分析结果均为阿萨希毛孢子菌。经PCR扩增，琼脂糖电泳检测，可得540bp的IST区目的片段（见图5），测序后再经Blast比对分析，其与阿萨希毛孢子菌（序列号gb|JX174411.1|）的符合率为99%，确定该菌为阿萨希毛孢子菌。根据以上结果，诊断为阿萨希毛孢子菌血症——播散性阿萨希毛孢子病。立即静脉滴注伊曲康唑0.4mg/d，后根据体外药敏结果改用伏立康唑0.4mg/d和两性霉素B联合治疗，后者首日1mg，以后每日增量5～60mg。最终患者出现多种并发症及多器官衰竭，播散性阿萨希毛孢子菌病抗真菌治疗效果不佳放弃治疗出院。

图1 阿萨希毛孢子菌在血平板上的菌落形态

图2 阿萨希毛孢子菌在沙保弱培养基上的形态

图3 阿萨希毛孢子菌血培养革兰染色

图4 阿萨希毛孢子菌乳棉兰染色

图5 阿萨希毛孢子菌DNA扩增电泳图[M代表标准分子量；1为扩增产物（约540bp）；2为阴性对照]

讨论阿萨希毛孢子菌是一种重要的酵母样真菌[2]，作为一种条件致病性真菌，可通过吸入、破损皮肤、污染食物或水源等途径进入人体内或在人体内易位而使人类致病，既可引起浅表感染，也可引起侵袭性感染。播散性阿萨希毛孢子菌感染是一种罕见但致命的真菌感染，通常见于免疫缺陷的患者，病死率极高，治疗困难[3]。目前有关阿萨希毛孢子菌感染的患者大多累及皮肤，临床上常见的感染部位为皮肤损伤、肺部、淋巴结、指（趾）甲等，其临床表现及预后取决于受累器官的种类。国内首次报道该菌在2001年分离自1例20岁女性患者[4]，其皮肤、肝、肾、肠道、口腔、阴道黏膜等广泛受累，目前国内报道的阿萨希毛孢子菌感染有膀胱造瘘患者尿液、急性心肌梗死患者肺部、骨折患者肺部等，大多为非播散性感染，系统播散性的感染不多。尚未见到阿萨希毛孢子菌在骨髓增生异常综合征患者中出现真菌败血症的报道。本例为骨髓增生异常综合征患者，病程较长（血三系低下6年），长期服用环孢霉素、卡泊芬净、糖皮质激素类药物，且中性粒细胞低下，继而出现阿萨希毛孢子菌的血流感染。Bayramoglu等[5]报道，恶性血液病患者使用米卡芬净、卡泊芬净等经验性治疗时易发生阿萨希毛孢子菌的突破性感染。

播散性阿萨希毛孢子菌感染在临床上较罕见且预后较差，通常见于免疫缺陷的患者，目前国内外常用的针对该菌较敏感的药物应首选伏立康唑，其次依次为伊曲康唑、氟康唑、脂质两性霉素B，两性霉素有毒副反应，一旦出现，应立即改用伊曲康唑静脉滴注，后改口服，并及时处理毒副反应。郑晓丽等[6]报道治疗成功的病例，多采用联合用药，如伏立康唑联合两性霉素B等。

综上所述，阿萨希毛孢子菌既可引起浅表感染，也可引起侵袭性感染。侵袭性感染的致死率极高，常见于免疫功能低下的患者，尤其是肿瘤患者及恶性血液病患者，临床上针对这类患者应加强监测，早发现早治疗。同时微生物检验人员应具备扎实的专业知识和高度的责任心，该菌初期在常规真菌显色培养基上的菌落特点与白色假丝酵母菌相似，可被误鉴定为白色假丝酵母菌。遇到这类真菌时要特别注意其菌落形态、培养时间、镜下特点等，必要时须利用质谱技术和分子生物学技术进行鉴定，以防误检、漏检。同时环境监测也不容忽视，一旦发现感染，应配合院感部门做好应对工作，防止交叉感染。

[1]Rod riguez-Tudela JL,Diza-Guerra TM, Mellado E,et al．Suscep tibility patterns and mo lecular identification of Trichosporon species[J]．Antim icrob A-gents Chemother,2005,49(10):4026-4034．

[2]丛林,李海涛,王文岭,等．侵袭性毛孢子菌感染的诊断和治疗[J]．中国真菌学杂志,2010, 5(3):184-187．

[3]Chagas-Neto TC,Chaves G M,Colombo A L,et a l．Update on the genus Trichosporon[J]．Mycopatho logia,2008,166 (3):121-132．

[4]杨蓉娅,敖俊红,王文岭,等．阿萨希丝酵母引起播散性毛孢子菌病国内首例报告[J]．中华皮肤科杂志,2001,34(5):329-332．

[5]Bayramog lu G,Sonmez M,Tosun I,etal．Breakthrough Trichosporon asahii fungem ia in neutropenic patientw ith acute leukem ia while receiving caspo fung in[J]．Infection,2008,36(1):68-70．

[6]郑晓丽,王志东,闫洪敏,等．异基因造血干细胞移植过程中并发播散性阿萨希毛孢子菌感染1例并文献复习[J]．临床血液学杂志, 2013,26(5):312-314．

2014-11-20）

（本文编辑：严玮雯）

310006 杭州，浙江中医药大学附属第一医院检验科（侯佳惠、曹俊敏、杨雪静、王原），皮肤科（曹毅）

曹毅，E-mail：caoyi1965@ 163.com