温阳健脾化瘀行水法治疗肝硬化腹水的临床观察

● 马春玲 阮永队 赵竞秀 付 昕 陈红梅

温阳健脾化瘀行水法治疗肝硬化腹水的临床观察

● 马春玲*阮永队 赵竞秀 付 昕 陈红梅

目的:观察温阳健脾化瘀行水法治疗肝硬化腹水的临床疗效及安全性。方法:将60例肝硬化腹水患者随机分为温阳健脾化瘀行水法中药组30例和利尿剂组30例，疗程为2个月。观察两组治疗前后临床症状积分、肝功能、凝血酶原活动度、血常规、腹水量的变化及两组治疗后的总体疗效。门诊随访1年，观察腹水复发率。结果:中药组治疗后临床症状积分降低，腹水量减少，尤其在升高血清白蛋白、提高凝血酶原活动度、升高白细胞、血红蛋白、血小板、降低腹水复发率方面疗效优于利尿剂组(P＜0.05)。中药组治疗后总有效率为93.33%，利尿剂组总有效率为73.33%，两组比较差异有显著性意义(P＜0.05)。结论:温阳健脾化瘀行水法中药治疗肝硬化腹水有显著疗效。

温阳健脾化瘀行水法 肝硬化腹水 臌胀

肝硬化腹水见于各种病因导致肝硬化的失代偿期，预后不良。一旦出现腹水，患者的病死率明显升高，大约15%的腹水患者在1年死亡，44%的腹水患者在5年内死亡［1］。目前，本病的现代医学治疗是以利尿为主要措施，首选螺内酯、呋塞米。但有20% ～30%患者会发生利尿剂抵抗，而且存在电解质紊乱、肾功能不全、血容量不足等副作用的风险。腹穿放液术在大量放腹水后可引起急性严重的血容量下降、肝性脑病、肾功能衰竭、电解质紊乱等一系列严重的并发症，且术后腹水很快积聚。自身腹水浓缩回输术可对消退腹水近期疗效较好，远期疗效并不理想，而且对感染、心力衰竭、近期上消化道出血、严重凝血功能障碍及感染性腹水的患者均不宜行本法治疗［2］。肝硬化腹水当归属于祖国医学“臌胀”范畴，课题组在多年的临床实践中运用温阳健脾化瘀行水法中药治疗本病，安全有效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者均来源于2012年10月至2014年10月在东莞市塘厦医院就诊的住院患者。按照就诊顺序依照随机数字表法随机分为中药组30例、利尿剂组30例。中药组男性23例，女性7例。年龄31～62岁，平均(47.75±8.27)岁。腹水病程1月～4年，平均(2.91±0.97)年。其中乙肝肝硬化24例，丙肝肝硬化2例，酒精性肝硬化2例，自身免疫性肝病肝硬化1例，不明原因肝硬化1例。Child－Pugh分级:A级17例，B级13例。利尿剂组男性20例，女性10例。年龄33～65岁，平均(49.25±9.72)岁。腹水病程3天～5年，平均(2.34±1.27)年。其中乙肝肝硬化26例，丙肝肝硬化2例，酒精性肝硬化1例，自身免疫性肝病肝硬化1例。Child－Pugh分级:A级19例，B级11例。经统计学处理，两组在性别、年龄、病程、肝硬化病因以及病情程度等方面比较差异均无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准:参照《实用内科学》中肝硬化诊断标准［3］。B超提示腹水，查体移动性浊音(+)。中医诊断标准:参照高等医药院校教材《中医内科学》［4］中“臌胀”诊断标准;中医辨证标准:参照《中医内科学》［4］中脾肾阳虚，阳虚水泛辨证标准。

1.3 纳入标准 符合西医肝硬化腹水诊断标准;符合中医臌胀诊断标准;辨证属阳虚水泛型;年龄18－65岁;签署知情同意书，自愿参加本试验，并愿接受随访和各项必要的检查者;Child－Pugh分级为A级或B级。

1.4 排除标准 其他病因(如恶性肿瘤、结核等)导致腹水者;合并其他严重疾病者(如心脑血管重大疾病、肾脏疾病、血液病、恶性肿瘤、手术病史者等);腹水合并肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血、感染、原发性肝癌、肝肺综合征等严重合并症;血清胆红素＞51umol/L;凝血酶原时间延长＞6秒;血清白蛋白＜28g/L;患有精神类疾病，不能配合调查者;孕妇及哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗方案 两组患者均在充分休息、高热量、限制钠盐摄入、充足维生素的基础治疗上进行。并常规给予保肝治疗:注射用还原型谷胱甘肽(杭州澳亚生物技术有限公司生产，国药准字H20052398)1.2g加生理盐水100ml静脉滴注，每天1次;甘草酸二铵注射液(正大天晴药业集团股份有限公司生产，国药准字H10940190)150mg加10%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每天1次。两组患者均统一采用以上方案。

1.5.2 中药组治疗方案 在基础治疗上给予温阳健脾化瘀行水法中药。药物组成、剂量及煎服法:熟附子15g(先煎1小时，至口尝无麻辣感为度)，干姜10g，炙甘草 9g，红参片 15g(另煎兑服)，白术 12g，茯苓 15g，砂仁 6g(后下)，桂枝 9g，赤芍 12g，丹参 15g，田七片10g，黄芪30g，泽泻 10g，猪苓 12g，大腹皮 9g，粉防己9g，女贞子12g，生山茱萸10g，北五味子6g，生姜9g。水煎服。每天1剂。煎服法:加清水2000ml，熟付子先煎1小时，至口尝无麻辣感为度，后加入诸药，文火煎1小时，再加入砂仁，煎 5分钟，取汁450ml，分3次温服。治疗时间为2个月。继续门诊随访观察1年。

1.5.3 利尿剂组治疗方案 在基础治疗上给予利尿药物。呋塞米(广东三才石岐制药有限公司生产、国药准字H44023242)20mg，每日1次口服;螺内酯(杭州民生药业有限公司生产、国药准字 H33020070)20mg，每日2次口服。治疗时间为2个月。继续门诊随访治疗1年。

1.6 观察指标 分别于治疗前、治疗后检测以下实验室指标。

1.6.1 肝功能指标检测 包括ALT、AST、TBIL、Alb:以Olympus AU640全自动生化分析仪检测。

1.6.2 血常规检测 包括 WBC、PLT、Hb:以 xt－2000i血球分析仪检测。

1.6.3 凝血功能检测 QUICK’S法，设正常对照。PTA(凝血酶原活动度)=正常对照PT－(正常对照PT×0.6)/病人 PT－(正常对照PT×0.6)×100%。

1.6.4 B超检测 运用Accuvix－XQ彩色B超机进行检查。

1.6.5 安全性指标 用MeijerⅡ尿液分析仪检测尿常规(ERY、LEU、PRO)、全自动生化分析仪检测肾功能(BUN、Cre)、用ECG－1350P检查心电图。

1.6.6 中医临床表现疗效观察 包括①腹大胀满不舒;②面色苍黄或苍白;③纳呆;④恶心欲吐;⑤神疲倦怠;⑥畏寒肢冷;⑦下肢浮肿;⑧小便短少不利;⑨舌胖淡紫;⑩脉沉无力。将上述症状、舌脉表现制成采集表，由患者本人在调查人员的解释帮助下填写完成。舌象、脉象由课题组人员填写。每个项目无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分，两组治疗前后均进行以上项目采集，采用积分法进行组内与组间比较。

1.6.7 腹水的变化 按腹水B超评分标准来显示:将B超显示的腹水量(右侧卧位脐部前后径)分为4个等级:无为0分，轻度(腹水量＜4.0 cm)为1分，中度(腹水量4.0 ～8.0 cm)为2 分，重度(腹水量 ＞8.0 cm)为3分。治疗前、后各记录1次，采用积分法进行组内与组间比较。

1.6.8 总体疗效评价 其标准参照2011年中国中西医结合学会消化疾病专业委员会制定的《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》［5］。治愈:腹水和肢体水肿完全消退，B超检查阴性，主要症状消失，无明显腹胀，Child－Pugh评分提高在2分以上，稳定3个月或更长。显效:腹水和肢体水肿大部分消退，B超检查腹水减少在50.0%以上，症状明显改善，腹胀明显减轻，腹围缩小5cm以上;Child－Pugh评分提高在1分以上，稳定1个月或更长。有效:腹水和肢体水肿有所消退，B超检查腹水减少在50.0%以下，症状略有改善，腹胀略有减轻;腹围缩小3～5cm。无效:腹水、体重、腹围、症状、辅助检查无改善，甚至加重。总有效率:［(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数］×100%。

1.7 统计学方法 采用SPSS17.0软件，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医临床表现积分情况 见表1。治疗后2组患者中医临床表现积分均降低(与治疗前比较，P＜0.05)，中药组优于利尿剂组，2组治疗后比较差异有显著性意义(P＜0.05)。

表1 2组患者治疗前后中医临床表现积分比较(±s，分)

表1 2组患者治疗前后中医临床表现积分比较(±s，分)

注:①与治疗前比较，P＜0.05;②与利尿剂组治疗后比较，P ＜0.05。

治疗前 治疗后中药组 30 18.27 ±5.89 4.18 ±3.24组别 n①②利尿剂组 30 19.17 ±4.78 11.96 ±4.24①

表2 2组患者治疗前后B超腹水量积分比较(±s，分)

表2 2组患者治疗前后B超腹水量积分比较(±s，分)

注:①与治疗前比较，P ＜0.05。

治疗前 治疗后中药组 30 2.09 ±0.78 1.38 ±0.92组别 n①利尿剂组 30 2.18 ±0.69 1.24 ±1.06①

2.2 2组患者治疗前后B超腹水量积分情况 见表2。治疗后2组患者的腹水量均减少(与治疗前比较，P＜0.05)，但治疗后两组间比较差异无显著性意义(P ＞0.05)。

2.3 2组治疗前后肝功能比较 见表3。治疗后2组患者AST、ALT、TBIL均下降(与治疗前比较，P＜0.05)，中药组还可升高 Alb(与治疗前比较，P＜0.05)，利尿组剂组无此作用(与治疗前比较，P＞0.05)。中药组在降低TBIL方面优于利尿剂组，2组治疗后比较差异有显著性意义(P＜0.05)。

表3 2组患者治疗前后肝功能比较(±s)

表3 2组患者治疗前后肝功能比较(±s)

注:①与治疗前比较，P＜0.05;②与利尿剂组治疗后比较，P＜0.05。

组别 时间 AST(U/L) ALT(U/L) TBIL(umol/L) Alb(g/L)中药组治疗前 80.24 ±10.75 79.53 ±9.60 45.23 ±5.61 31.64 ±2.16治疗后 36.67 ±4.59① 34.98 ±3.59① 21.59 ±2.97①② 36.53 ±2.98①②31.15 ±2.31利尿剂组治疗前 83.13 ±9.87 80.37 ±8.75 48.26 ±6.47 30.57 ±2.01治疗后 38.65±3.75① 36.78 ±4.06① 39.52 ±4.72①

2.4 2组治疗前后凝血酶原活动度、血常规比较 见表4。中药组治疗后 PTA、WBC、Hb、PLT均升高(与治疗前比较，P＜0.05)，利尿剂组治疗后与治疗前比较无显著性差异(P＞0.05)。

表4 2组患者治疗前后凝血酶原活动度、血常规比较(±s)

表4 2组患者治疗前后凝血酶原活动度、血常规比较(±s)

注:①与治疗前比较，P＜0.05;②与利尿剂组治疗后比较，P＜0.05。

组别 时间 PTA(%) WBC(×109/L) Hb(g/L) PLT(×109/L)中药组 治疗前 52.47±13.01 3.07±2.46 84.93±15.08 84.50±29.17治疗后 66.34 ±12.05①② 4.77 ±2.71①② 101.58 ±14.14①② 96.13 ±24.82①②.28中药组治疗前 50.43 ±13.58 2.95 ±2.12 83.59 ±16.69 83.40 ±30.04治疗后 52.82 ±12.53 3.04 ±2.50 85.47 ±14.28 84.17 ±28

2.5 2组患者总体疗效比较 见表5。中药组总有效率为93.33%，利尿剂组总有效率为73.33%，2组比较差异有显著性意义(P＜0.05)。

表5 2组患者治疗后总体疗效比较［n(%)］

2.6 2组治疗后1年内腹水复发率比较 见表6。随访1年，中药组8例患者腹水复发，其中复发1次者5例，2次者3例，腹水复发率为26.67%;利尿剂组22例复发，其中复发1次者10例，2次者8例，3次者3例，4次者1例，腹水复发率为73.33%。中药组腹水复发次数为11次，利尿剂组腹水复发次数为39次。中药组腹水复发率与复发次数与利尿剂组比较均具有显著性差异(P＜0.05)。

表6 2组患者治疗后腹水复发率比较

2.7 安全性检测 中药组患者治疗前后尿素氮、肌酐变化差异无统计学意义(P＞0.05)，尿常规、大便常规、心电图治疗前后无明显变化。

3 讨论

肝硬化腹水隶属祖国医学臌胀范畴，是据腹部膨胀如鼓而命名，以腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露为特征。《灵枢·水胀》篇载:“臌胀何如?歧伯曰:腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”关于其病机，《素问·阴阳别论》云:“阴阳结斜，多阴少阳曰石水，三阴结谓之水”。《素问·阴阳应象大论》:“浊气在上，则生月真胀”。《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满，皆属于脾。”《金匮要略·水气病脉证并治》中有关于肝水、肾水、脾水的论述，“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通”;“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”;“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。可见，根据古中医理论，臌胀病机为三阴冰结，浊阴窃居阳位，病变部位与肝脾肾相关。因此，课题组在此理论指导下，通过多年的临床实践及课题研究，认为本病的病因为邪毒入血，隐伏血分，内伤肝脾;酒食所伤，滋生湿浊，蕴结脾胃;情志所伤，肝郁脾虚，脏腑失和。病机为肝病发病日久，致肝失疏泄，升降失常，气滞血瘀，肝脉瘀塞，寒湿凝结，损伤肝脏，出现肝脏硬化。同时，久病及肾，脾肾阳虚，肾寒水凝，阳不化水，浊阴窃居阳位，水停腹中，发展为臌胀病。本病正衰邪实，脾肾阳虚，阳虚水泛，三阴冰结为其正衰，气滞、血瘀、水停为其邪实。一旦出现腹水，则已处于阳虚水泛的阶段。

因此，治疗本病应全程使用温阳健脾化瘀行水之法则，方用附子理中汤合四逆汤、五苓散加减。药用熟附子、干姜、炙甘草为四逆汤用药，功能温下焦元阳，散寒除湿，破三阴冰结;红参、白术为理中丸用药，功能温阳健脾，运转中焦;茯苓、桂枝、泽泻、猪苓为五苓散用药，功能温阳化气利水;赤芍、丹参、田七，活血化瘀;黄芪、大腹皮、粉防已补气利水;女贞子、生山茱萸、北五味子补益肝肾。诸药同用，共奏温扶脾肾阳气、破除三阴冰结以治本，行气、活血、利水以治标之效。

本研究结果提示，温阳健脾化瘀行水法中药可明显减轻肝硬化腹水的临床表现，减少腹水量，尤其在升高血清白蛋白、提高凝血酶原活动度、升高血小板、血红蛋白及白细胞数量，降低腹水复发率方面，疗效优于利尿剂。未出现任何不良反应，提示温阳健脾化瘀行水法中药治疗肝硬化腹水疗效显著、用药安全。

［1］Runyon BA.AASLD practice guideline:management of adult patients with ascites due tu cirrhosis:an update［J］.Hepatology，2009，49(6):2087－2107.

［2］马 红，施漪雯.肝硬化腹水治疗进展［J］.实用肝脏病杂志2014，17(4):344－347.

［3］陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学［M］.14版.北京:人民卫生出版社，2013:2003 －2004.

［4］吴勉华，王新月.中医内科学［M］.9版.北京:中国中医药出版社，2012:225－230.

［5］中国中西医结合学会消化疾病专业委员会.肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见［J］.中国中西医结合杂志，2011，31(9):1171－1174.

马春玲，女，医学博士，副主任医师。主要从事内分泌、代谢疾病及肝病的中医临床研究。

广东省东莞市塘厦医院(523721)