十二指肠神经内分泌癌1例并文献复习



十二指肠神经内分泌癌1例并文献复习

宋惠雯1*王承党2蒋义贵1张生君1尤丽财1胡永敏1陈腾千1

福建医科大学附属三明市第一医院消化内科1(365000)福建医科大学附属第一医院消化内科2

病例：患者男，74岁，主诉“腹痛、腹泻伴呕吐10余天，加剧1 d”于2013年6月26日收治入院。患者入院前10余天可疑不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，呈阵发性，排便后缓解；解黄色稀水样便，每日10余次，量中等；伴恶心、呕吐；感乏力，无口干、尿少，无腹胀、呕血、黑便；就诊当地医院，予对症治疗后(具体不详)，症状稍好转；入院前1天腹痛、腹泻加剧。既往有高血压、脑梗死、2型糖尿病、痛风等病史，无慢性肝病史。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏108次/min，血压102/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；全身皮肤较干燥，皮肤黏膜未见黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；可见肝掌，未见蜘蛛痣。 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张；腹软，脐周轻压痛，无反跳痛；未触及包块，肝、脾肋下未触及；Murphy征阴性，肝区无叩痛，肠鸣音10次/min。肛门指诊未触及肿物，指套退出无染血。血常规检查：WBC 8.5×109/L，N 71.14%，Hb 139 g/L。血生化指标：ALB 32.0 g/L，γ-GT 203 U/L，ALP 223 U/L，GLU 7.00 mmol/L，Cr 169 μmol/L，URA 690 μmol/L，K 2.90 mmol/L，Na 131 mmol/L，CEA、AFP正常，CA125 143.4 U/mL，CA19-9 70.7 U/mL， HBsAg阴性。粪常规、粪培养阴性。胸片大致正常。B超示肝脏多发实质性占位病变，考虑肝癌；双肾结石，胆囊息肉样变。肝脏CT：肝内弥漫性占位病变，考虑恶性肿瘤，以原发性肝癌可能性高，门静脉主干和左右支癌栓形成；胆囊炎，胆囊结石。结肠镜：结肠多发性息肉。入院后经抗感染、保护黏膜、止泻，补液扩容纠正电解质紊乱等对症治疗后，患者腹痛、呕吐改善，但腹泻无好转。后行胃镜检查提示：贲门炎性增生、慢性萎缩性胃炎、十二指肠球部桑葚状肿物(图 1)、十二指肠降段多发息肉。病理检查：(球部)黏膜慢性炎，局部间质见成巢异型上皮，神经内分泌肿瘤(NENs)可能，(贲门)黏膜中度慢性炎，活动性，重度萎缩，局部腺体增生，考虑伴低级别上皮内瘤变； 免疫组化：Syn(+++)，CgA(+)，CD56(+)，p63(-)，CK5/6(-)，CK(L)(++)，CK20(-)，p53少许细胞(+)，核分裂象<1/10 HPF，Ki-67(+)>20%，考虑神经内分泌癌。结合胃镜、免疫组化结果，最后诊断“十二指肠球部神经内分泌癌伴肝转移”，予奥曲肽治疗后腹泻缓解。但患者因基础疾病多，一般情况差，拒绝积极检查和治疗，住院期间合并肺部感染，于2013年7月20日死亡。

图1　胃镜检查示十二指肠球部桑葚状肿物

讨论：胃肠道神经内分泌肿瘤(gastrointestinal neuro-endocrine neoplasms, GI-NENs)是指原发于胃、十二指肠、小肠、阑尾、结肠以及直肠的NENs， 其中以回肠、 直肠和阑尾最为常见。由于GI-NENs的发病率相对较低，且发病部位广泛，临床表现多样，不具有特异性，常导致误诊漏诊。郭林杰等[1]对11 671例胃肠胰NENs 进行总结，其中胰腺NENs最为常见，占49.8%；其次为直肠NENs，占24.3%；阑尾NENs占11.1%；其他部位NENs所占比例均未超过10%，与日本数据类似[2]。近年，GI-NENs的发病率呈迅速上升的趋势。NENs分为功能性和无功能性两种。功能性NENs可产生内分泌激素或肽类释放入血， 产生一系列临床表现。无功能性NENs患者血液和尿液中可能存在激素水平升高，但不表现出特定的症状或综合征，当肿瘤体积增大到一定程度后出现肿瘤压迫症状[3]。按照2010年WHO发布的 GI-NENs病理分级标准，NENs包括神经内分泌瘤(NET G1/G2级 )和神经内分泌癌(NEC G3级)，两者的治疗和预后均不相同。G1/G2级患者预后好， 即使肿瘤发生转移， 这类患者与胃肠道相应部位癌症患者的预后也截然不同， 因此其手术切除时机和范围与后者有所不同。G3级 NEC患者预后差， 手术原则与癌症相似。此外， NET可为多中心肿瘤， 也可为多发性肿瘤，临床上容易误诊漏诊。多发性NET以年轻患者多见， 且多有家族遗传史， 表现为多个内分泌腺体同时或相继发生肿瘤或呈现功能亢进。

本例患者系十二指肠NEC(dNEC) G3级，原发于十二指肠球部。迄今为止，国内外dNEC病例的报告极少见，为此，笔者检索并总结了2009年5月—2014年5月国内外文献报道的28例dNEC病例[4-9]，发现dNEC的临床表现同样缺乏特异性，主要表现有腹痛、黄疸、黑便，仅笔者报道的1例(3.6%)具有类癌综合征表现。28例dNEC中壶腹周围NEC所占比例最高，约53.5%；壶腹周围NEC主要表现黄疸，部分以急性胆管炎为首发表现；内镜和影像学检查往往难以发现病变，胆胰管扩张可能是惟一的影像学表现。dNEC胃镜下可表现为局部溃疡、肿物、黏膜下肿物、肿物伴溃疡，与腺癌和一些良性病变如息肉、腺瘤等不易区分，不能作出诊断，内镜活检常出现假阴性诊断，小组织活检常因取材表浅而发生漏诊或误诊。35.7%(10/28)的dNEC病理表现为混合性腺神经内分泌癌，其中 5例伴有腺癌，2例伴有腺瘤，2例伴有印戒细胞癌，1例同时伴有腺癌和鳞癌成分。dNEC免疫组化与常规病理结果的一致性不高，常规病理结果易漏诊误诊，诊断应结合免疫组化、电镜结果。同时提醒临床医师， 对消化系统常见的肿瘤有必要进一步研究是否存在神经内分泌分化倾向，从而指导治疗、判断预后。

参考文献

1 郭林杰, 唐承薇. 中国胃肠胰神经内分泌肿瘤临床研究现状分析[J]. 胃肠病学, 2012, 17 (5): 276-278.

2 Ito T, Sasano H, Tanaka M, et al. Epidemiological study of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors in Japan[J]. J Gastroenterol, 2010, 45 (2): 234-243.

3 CSCO神经内分泌肿瘤专家委员会. 中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识[J]. 临床肿瘤学杂志, 2013, 18 (9): 815-832.

4 Sunose Y, Ogawa T, Itoh H, et al. Large cell neuroendocrine carcinoma of the ampulla of vater with adenocarcinoma and squamous cell carcinoma components[J]. Jpn J Clin Oncol, 2011, 41 (3): 434-439.

5 Peng L, Schwarz RE. Collision tumor in form of primary adenocarcinoma and neuroendocrine carcinoma of the duodenum[J]. Rare Tumors, 2012, 4 (2): e20.

6 王锦波, 杨廷桐, 卢文献. 十二指肠乳头混合性腺神经内分泌癌(1例报告并文献回顾)[J]. 肝胆外科杂志, 2013, 21 (1): 79-80.

7 Kim B, Huh JH, Kim Y, et al. Duodenal adenocarcinoma following a neuroendocrine tumor in the duodenum[J]. Korean J Intern Med, 2014, 29 (1): 96-100.

8 Tasso DM, Attam R, Aslan DL, et al. Endoscopic ultrasound guided fine-needle aspiration diagnosis of duodenal high grade neuroendocrine carcinoma underlying a villous adenoma: report of a case[J]. Diagn Cytopathol, 2012, 40 (1): 62-68.

9 卢盛明, 戴林. 十二指肠神经内分泌癌1例[J]. 临床军医杂志, 2009, 37 (6): 965.

(2015-05-21收稿)

*Email: 9684280@sina.com

关键词十二指肠；癌，神经内分泌；诊断

Neuroendocrine Carcinoma of Duodenum: A Case Report and Review of LiteratureSONGHuiwen1,WANGChengdang2,JIANGYigui1,ZHANGShengjun1,YOULicai1,HUYongmin1,CHENTengqian1.1DepartmentofGastroenterology,SanmingFirstHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Sanming,FujianProvince(365000);2DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou

Key wordsDuodenum;Carcinoma, Neuroendocrine;Diagnosis

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.12.017