高频彩超对下肢深静脉血栓的诊断价值

杨锦淑 李云安

高频彩超对下肢深静脉血栓的诊断价值

杨锦淑 李云安

目的 探讨高频彩超对下肢深静脉血栓的诊断价值。方法 运用彩色多普勒的高分辨率探头对90例单侧或双侧下肢水肿患者的髂、股、腘、胫前、胫后静脉以及小腿肌间静脉丛进行全面仔细的检查。记录检查结果。结果 90例患者中发生深静脉血栓29例(32%), 单侧病变25例(88%), 双侧病变4例(14%), 深静脉血栓以左下肢多发。结论 高频彩超对下肢深静脉血栓的诊断敏感性较高, 可作为临床首选检查方法。

下肢；深静脉血栓；高频彩超

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组90例下肢深静脉血栓患者均系本院门诊或住院患者, 男55例, 女35例, 其中手术后患者18例,长期卧床6例, 外伤15例, 盆腔肿瘤2例, 其他39例；年龄21～78岁, 病程1 d～2年。患者有不同程度的下肢疼痛或肿胀, 行走时加剧, 轻者局部仅感沉重, 站立时症状加重 。

1.2 仪器与方法 使用PHILPS IE33和ALOKa a10,探头频率7.5～15 MHz, 患者仰卧检查髂、股、胫前静脉, 检查股静脉时下肢轻度外展, 膝关节屈曲90°；俯卧检查腘、胫后静脉以及小腿静脉丛, 小腿稍向后伸, 垫高踝部, 使膝部放松；对检查血管进行纵横扫查, 二维显示深静脉, 测量管腔内径及管壁厚度, 注意管腔内血栓的位置、大小、范围等, 再用彩色血流显示静脉内血流束的形态, 用频谱多普勒探测血流速度, 观察血流频谱形态。

2 结果

2.1 下肢深静脉血栓患者中, 单侧肢体病变25例(88%), 其中左侧16例(64%), 右侧9例(36%)；双侧肢体病变4例(14%),双侧病变以累及小腿为多。其中急性20例, 慢性9例；19例血栓位于髂静脉、股静脉、腘静脉；10例血栓位于胫前静脉、胫后静脉、小腿肌间静脉丛。

2.2 90例患者中, 有29例血栓形成, 共累及近100个节段,有30%病变静脉管腔内径正常, 管壁显示清晰, 70%病变深静脉有管壁增厚、毛糙, 管腔内径增宽, 管腔内均见血栓回声。CDFI及PW检查：完全性血栓阻塞段静脉腔内完全没有血流信号, 远端静脉管腔内内血流速度明显减慢；不完全性血栓阻塞段静脉腔内可见偏向一侧的细窄的血流信号从血栓中穿行或绕行, 局部血流速度可加速。本组中共发现5例(17%)有瓣膜回声增厚、增强、活动差, 出现瓣膜关闭不全,做乏氏实验时血液返流时间达1～3 s。

2.3 根据血栓形成的部位将血栓分为三型：中央型：即髂总静脉、股静脉血栓形成10例；周围型：包括腘静脉及小腿静脉血栓形成15例；混合型：下肢深静脉广泛性血栓形成4例。根据栓塞程度分为：完全性阻塞20例, 不完全性阻塞9例 。根据血栓形成的时间将血栓分为：将病变时间在2周以内的分为急性血栓, 有18例, 将病变在2周～ 6个月以内的分为亚急性血栓, 有9例, 病程6个月以上为血栓机化期, 有2例。

3 讨论

下肢静脉血栓形成是常见的周围血管疾病［1］。19世纪中期Virchow提出其三大致病因素：静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态仍为目前所公认［2］, 其病因有先天性的由遗传变异引起的酶、相关因子和蛋白质异常, 还有后天性的外伤、炎症、手术、脑卒中、心肌梗死、吸烟、长期卧床、肥胖、高龄、介入性的治疗措施等等 。下肢深静脉血栓发病左侧多于右侧, 在上述数据中有16例(64%)也证实了这一点, 这是由于左侧髂总静脉前方受右髂动脉动脉压迫, 后方受到腰骶部生理性前凸的推挤, 引起血流回流障碍有关。

彩色多普勒超声诊断下肢静脉血栓的可靠征象：①静脉管腔内有强弱不等的实性回声充填, 在急性期病变静脉管腔明显增宽, 亚急性期及慢性期病变静脉壁毛糙, 部分增厚,管腔外径正常或缩小, 腔内可有不规则管道形成［3］；②静脉管腔内有血栓时, 探头加压, 病变管腔不能完全压瘪或部分闭合, 乏氏动作时管腔无形态学改变, 这是超声诊断深静脉血栓的可靠征像, 曾有报道说该征像的特异性可达98%［4］；③静脉为不完全性栓塞时, 彩色多普勒显示病变处血流束变细出现充盈缺损, 脉冲多普勒在栓塞近端取样时, 可探及异常的血流频谱信号；当下肢静脉为完全栓塞时, 彩色多普勒显示管腔内无血流信号, 此时有时可见病变周围有侧枝循环静脉形成。另外用超声多普勒也证实了血栓机化引起静脉瓣膜回声增强、变形、关闭不全, 出现血液返流的情况, 说明血栓机化后可引起瓣膜的损伤［1］。

用高频彩超诊断下肢深静脉血栓应注意以下几点：①熟悉下肢血管解剖结构及体表位置。②掌握静脉血栓声像图表现。③熟练掌握彩色超声仪器的调节和设置条件。④在检查过程中, 探头适度的加压可以明确血管的可压缩性, 但对于急性期血栓加压要慎重, 避免加压或尽量少次轻压, 以免血栓脱落引起肺栓塞。⑤行乏氏实验或肢体远端挤压试验, 有助于深静脉血栓的诊断。⑥遇到有些肥胖或皮下水肿较严重的患者, 图像会比较模糊, 给诊断带来一定的困难, 这时可叠加彩色多普勒, 并注意轻轻挤压远侧肢体如血流显示清晰,则说明无血栓形成, 如挤压后仍无彩色血流信号, 则可能有血栓的存在。

易造成下肢静脉血栓漏误诊的原因有：①由于患肢软组织水肿, 疼痛明显, 不能加压, 易造成漏诊。②部分患者肢体表皮结痂或溃疡形成, 影响探测及声束穿透, 也易造成漏误诊。③如果彩色多普勒增益过低, 可导致血管腔内无彩色血流显示, 易造成误诊；若彩色增益过高, 则血流信号外溢,容易遗漏小血栓。④在检查中有时易对部分性节段性的静脉血栓造成遗漏。如小腿肌肉静脉丛血管呈网状分布且较细,或有时满足于已检出节段的静脉血栓而未对小腿静脉丛进一步检查。

综上所述, 超声检查下肢静脉血栓无创、方便、快捷,既可以判断血栓部位确定病变范围, 又可动态观察血流状况和侧枝循环情况, 还可定期复查动态观察其病变演变过程,是早期无创诊断下肢深静脉血栓的重要方法, 为临床制定合理的治疗方案, 争取治疗时间提供重要的参考依据。国内有文献报道其敏感性为92%～95%, 特异性为97%～100%［3］, 可作为诊断下肢静脉血栓的首选方法。

［1］ 温朝阳.血管超声经典教程.北京:人民军医出版社, 2008: 270-279.

［2］ 周永昌,郭万学.超声医学.北京:北京科学技术出版社, 2003:818.

［3］ 刘禧.二维及彩色多谱勒观察下肢静脉血栓形成及演变.中国超声医学杂志, 2001, 17(50):365-366.

［4］ 邱冬, 龙颈松, 李加平, 等.双功能超声在下肢水肿病变诊断的应用.临床超声医学杂志, 2007, 9(6):347-349.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.051

2014-09-26］

671000 云南省大理州人民医院超声科