浮肩损伤两种内固定方式疗效观察

熊健 安荣泽 赵振营 王国寿

浮肩损伤两种内固定方式疗效观察

熊健 安荣泽 赵振营 王国寿

目的 探讨单纯锁骨内固定与联合肩胛颈内固定治疗浮肩损伤疗效。方法 35例行手术治疗的浮肩损伤患者, 通过内固定方式归为单纯锁骨内固定组(A组22例)和锁骨联合肩胛骨双内固定组(B组13例), 采用Rowe评分及Constant-Murley功能评分, 分析两者临床疗效。结果 所有患者未出现钢板断裂断钉及感染等并发症。功能评分两组疗效良好。结论 浮肩损伤破坏了上肩胛带复合体的稳定性, 如存在不可接受的骨折移位, 切开复位固定1或2处断裂是有必要的。

浮肩损伤；肩胛颈；锁骨；内固定；喙锁韧带

浮肩损伤(the floating shoulder injury, FSI)即肩胛颈骨折合并同侧锁骨干骨折或肩锁关节脱位, 是肩关节上部悬吊复合体双重损伤的一种特殊类型。临床治疗中对内固定方式的选择争议较大。本文回顾性研究本院收治浮肩损伤患者35例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2006年1月～2014年1月收治并行手术治疗的浮肩损伤患者35例, 通过内固定方式分为单纯锁骨内固定组(A组22例)和锁骨联合肩胛骨双内固定组(B组13例), A组中男17例, 女5例, 年龄20～47岁, 平均年龄33.6岁, 交通伤15例, 高处坠落伤2例, 压砸伤3例,其他2例。分型：A型14例, B型6例, C型2例。伴发伤：肺挫伤18例, 肋骨骨折14例, 颅脑损伤14例, 四肢骨折8例, 臂丛损伤2例。骨折成角畸形15～30°, 平均成角20°。伤后手术时间4～12 d, 平均伤后手术时间6.5 d。B组中男9例,女4例, 年龄21～53岁, 平均年龄32.6岁, 交通伤11例, 高处坠落伤2例。分型：A型5例, B型3例, C型5例。伴发伤：肺挫伤11例, 肋骨骨折9例, 颅脑损伤7例, 四肢骨折5例,臂丛损伤2例。骨折成角畸形20～45°, 平均成角30°。伤后手术时间7～14 d, 平均伤后手术时间8.5 d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手术方法 A组：颈丛麻或全身麻醉后仰卧位下, 采取锁骨上直切口显露骨折断端复位后依据骨折类型选取合适长度的解剖钢板塑性后置入并固定。肩锁关节脱位取锁骨至肩峰的弧形切口, 将脱位的肩锁关节复位后, 用锁骨钩钢板钩部插入肩峰后下方关节外并固定。B组：全身麻醉后采用非固定侧位行锁骨骨折或肩锁关节脱位内固定, 改侧卧位取肩胛骨外缘直切口, 如合并体部严重骨折可采取Judet入路显露骨折部位, 复位后重建钢板固定。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

A、B两组Rowe疗效评价 A组优13例、良5例、可4例, 优良率81.8%, B组优7例、良4例、可2例, 优良率84.6%.两组Constant-Murley功能评分：A组总分81.1分(59～92分), 疼痛评分12.3分(5～15分), 肌力20.3分(15～25分), 活动度32.5分(24～36分), B组总分80.5分(54～90分), 疼痛评分12.3分(5～15分), 肌力20.0分(10～25分), 活动度31.1分(22～36分)。本组患者均为青壮年, 男性占绝大多数, 术后疗效满意。其中5例臂丛神经损伤患者, 4例随访6～8个月肌力恢复均达4+级, 1例无改善, CMS为54分, 肌电图提示腋神经、尺神经、桡神经损伤。1例锁骨不愈合, 再次手术后恢复良好。

3 讨论

Herscovici［1］定义浮肩损伤为同侧锁骨干合并肩胛骨骨折。Goss［2］则在此基础上提出浮肩的最新定义：肩关节上部悬吊复合体(superior shoulder suspensory complex, SSSC)两处断裂。即浮肩损伤为SSSC的一种特殊类型。贾健等［3］认为：浮肩损伤可分为单纯肩胛颈骨折、混合肩胛颈骨折、累计体部或肩胛盂的肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位(骨折)。黄长明等［4］基于SSSC理论将浮肩损伤分为：A型:同侧肩胛颈骨折+锁骨干骨折; B型:同侧肩胛颈骨折+锁骨外侧端骨折; C型:同侧肩胛颈骨折+肩锁关节脱位。

3.1 临床特征及诊断 安洪［5］总结FSI特点：①高能量损伤；②一种以上的严重伴发伤；③发生移位的骨折极不稳定；④易有并发症；⑤治疗难度大；⑥关节功能康复可能；⑦易漏诊、误诊。本次研究交通事故致伤占74.3%,患者均有不同程度合并伤, 以肺部挫伤(82.6%)、肋骨骨折(65.7%)多见。由于肩部肌肉缓冲, 未发现严重冠状或矢状位成角畸形病例,同时肩胛颈骨折以经颈横行骨折多见。锁骨位置表浅, 查体及X线检查易于诊断。肩胛骨骨折, 特别是肩胛内侧缘骨折,由于重叠影, X线不易发现。CT检查能清楚观察骨折走向,三维重建可进一步明确骨折类型。MRI可发现肩袖、盂唇、关节囊或盂肱韧带损。但在检查喙肩韧带、肩锁韧带上无明显临床意义［2］。甚至可能出现假阳性。总体而言, 临床上诊断浮肩损伤并不困难, 需详细查体, 并常规行X线、CT及三维重建检查［6］。

3.2 治疗 FSI改变了肩袖周围肌群的力臂及方向, 导致肩关节不稳定。手术治疗的优点在于恢复肩关节的动力平衡及稳定性, 且术后早期康复锻炼, 避免了一些保守治疗引起的关节僵硬、活动受限等并发症。

黄长明等［4］根据SSSC理论, 认为锁骨、肩胛骨两处损伤, 只固定一处即可达到浮肩损伤的稳定。Rikli等［7］回顾性分析浮肩损伤单纯锁骨固定11例, 术后平均Constant 评分为96分。认为浮肩损伤中的肩胛颈骨折可以因锁骨固定而间接得到良好的复位和稳定。有学者分析附着部不同肌肉的牵拉作用, 认为单纯固定锁骨骨折不能恢复肩胛骨颈部与体部之间的正常关系。分析15例锁骨、肩胛颈联合固定随访结果后总结到浮肩损伤提倡双固定治疗［8］。黄哲元等［9］分析52例浮肩损伤疗效认为对于锁骨骨折合并同侧严重移位的肩胛颈骨折宜采用联合手术治疗, 手术创伤及术后并发症的风险增加, 但恢复了盂肱关节的正常解剖位置, 重建肩关节稳定性, 促进关节功能的早期康复。同时, 单纯锁骨固定可能无法恢复肩胛骨向前、后倾斜角度, 导致肩关节向下脱位风险增加, 影响肩关节稳定及功能。有学者总结［10］：锁骨骨折移位＜10 mm, 肩胛颈骨折＜5 mm, 且不合并喙肩、肩锁、喙锁韧带断裂者, 对未累及肩关节盂骨折、肩胛外科颈骨折的肩胛颈骨折移位＜10 mm, 采用仅固定锁骨。本组病例锁骨以粉碎骨折、完全错位多见, 肩胛颈骨折成角畸形A组15～30°, 平均成角20°, B组20～45°, 平均成角30°, 最终疗效两组并无明显差异, 即浮肩损伤至少保证锁骨或肩锁关节坚强内固定, 且手术对肩关节及伴发伤的治疗影响小, 理论上恢复了浮肩的稳定, 对于肩胛颈则视成角畸形、移位程度而定。同时应注意肩胛骨三角形的完整性, 特别是内外侧缘支撑结构破坏时, 需考虑联合固定。

治疗中应注意：①对于交通意外等高能量致伤的锁骨骨折, 建议常规行肩部CT检查以避免漏诊。②术前全面评估,不求急诊手术, 予以充分的观察时间, 同时尽早处理危险的伴发伤。③Lablar等［11］认为可通过测量GPA的大小来反映肩胛盂的旋转移位及肩胛上悬吊复合体的损伤程度。但腋窝位X线片测得的关节盂倾斜角误差最高达21°,在CT三维重建上测量冠状面、矢状面成角畸形更简单有效。④由于伤后局部血肿机化、缺乏上肢重量悬挂及体位改变, 术中X线判断肩胛颈骨折恢复情况可能有误差, 术前最好明确内固定方式。⑤积极修复喙肩韧带, Williams［12］通过尸体力学实验研究认为喙肩韧带断裂肩关节力学稳定性降低约31% ;喙锁韧带则视情况而定。在肩锁关节脱位锁骨钩钢板内固定治疗中, 喙锁韧带可不予修复, 其在疗效上与修复组比较无显著意义［13］。本组病例中患者手术时并未刻意探查修复喙锁韧带, 但术后常规前臂吊带悬吊4周, 期间除肌肉收缩运动外, 减少肩关节活动, 术后疗效满意。⑥严重暴力、高能量损伤可能累及肩胛上部悬吊复合体以外的肩袖、肱二头肌、三角肌等肩关节动态稳定结构, 同时胸锁关节、肩胛胸壁关节受损后亦严重影响上肢上举运动, 应予以重视。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.055

2014-12-03］

519100 遵医医学院第五附属(珠海)医院