膝关节外伤性脱位伴腘动脉损伤的早期诊疗分析(附10例膝关节脱位早期腘动脉探查)

鲍玉松 刘鹏 满玉强 渠立振

膝关节外伤性脱位伴腘动脉损伤的早期诊疗分析(附10例膝关节脱位早期腘动脉探查)

鲍玉松 刘鹏 满玉强 渠立振

目的 探讨膝关节外伤性脱位伴腘动脉损伤的早期诊断与治疗。方法 10例膝关节外伤性脱位中7例合并腘动脉损伤患者复位后给予腘动脉吻合或大隐静脉逆转吻合术, 尽早使肢体恢复血运, 并观察其疗效。结果 本组10例患者7例行腘动脉吻合或大隐静脉逆转吻合后下肢血运恢复良好,随访3个月～2年, 无截肢及致残, 患肢功能恢复良好。结论 早期行手术探查腘动脉对膝关节外伤性脱位避免截肢或致残至关重要。

膝关节外伤性脱位；腘动脉；损伤；修复

膝关节外伤性脱位虽不多见, 但其损伤的严重程度和涉及组织之广却居各类骨折损伤之首［1］。在其并发症中, 尤以血管损伤危害最大, 且有较高的截肢率。膝关节全脱位导致的腘部血管损伤虽已引起高度重视, 但失误率仍较高, 文献报道中膝关节外伤性脱位伴腘部血管损伤发生率相差甚大,吸取以往膝关节脱位导致截肢的教训, 因而早期诊断并及时处理是降低截肢率的关键。作者对2010年3月～2014年3月收治的10例膝关节外伤性脱位中7例患者伴有腘动脉损伤采用急症手术探查治疗, 效果良好, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例膝关节外伤性脱位患者(6例为下级医院转入),男 6例, 女4例, 年龄26～62岁, 平均年龄38.2岁。所有患者均为车祸或高处坠落等高能量损伤, 入院诊断：膝关节脱位伴腘动脉损伤, 其中右膝6例, 左膝4例；按膝关节外伤性脱位类型, 前脱位4例, 后脱位5例, 侧方脱位1例；其中闭合性9例, 侧方脱位为开放性1例。入院查体：膝关节畸形明显, 腘窝处明显淤血肿胀, 患肢足背动脉及胫后动脉均未扪及搏动或扪不清搏动, 皮温明显下降,苍白, 趾端毛细血管反应差, 腘动脉损伤诊断明确后9例患者伤后4～8 h急症手术探查, 1例伤后10 h内探查。

1.2 手术方法 患者入院X线检查明确诊断后即刻给予手法复位, 常规检查后, 在腰硬联合麻醉下取俯卧位, 膝关节屈曲, 常规膝关节后侧“S”型入路, 膝关节结构十分复杂,一般认为膝关节全脱位后膝关节前后交叉韧带均发生断裂,脱位后腘窝出结构损伤严重, 往往无正常解剖可寻, 术中发现腘窝处筋膜、肌肉韧带及关节囊撕裂严重, 游离腘窝处血管、神经束行血管、神经探查, 发现腘动脉挫伤断离, 胫神经及腓总神经不同程度挫伤, 术中探查可见前后交叉韧带断端, 腘动脉吻合后同时修复断离的腘静脉及断离神经。一期修复撕裂断离的肌肉及后侧撕裂的关节囊组织, 腘窝出撕脱骨折给予锚钉修复, 本着尽快恢复远端血运的原则, 交叉韧带断离待二期给予关节镜下韧带重建术。所有患者手术时间50～100 min, 平均时间70 min。

1.3 术中血管的处理 膝关节外伤性脱位后腘动脉损伤多样性：血管断离、血管栓塞、血管痉挛、血管外膜完整内膜断离等多种损伤, 术中应由有经验的血管外科医生严格探查,动脉断离后严格清理动脉断端, 清理血栓, 发现血管内膜损伤应果断切除。当动脉缺损≤2 cm时, 可直接端端吻合；若＞2 cm, 取对侧大隐静脉行逆转吻合修复。10例患者中4例腘动脉挫裂断离伤, 2例腘动脉栓塞约2 cm, 1例腘动脉栓塞约10 cm, 3例腘动脉痉挛；5例游离血管后缺损不多, 给予端端吻合, 3例缺损3～5 cm, 游离血管后也无法直接吻合, 采用同侧大隐静脉移植修复, 1例纵行切开腘动脉后取出栓子；5例同时行腘静脉吻合, 结扎周围小的侧支血管以防腘动脉再通后创腔出血压迫腘动脉, 伴有神经损伤的给予一期吻合。术中腘动脉吻合后均再通成功, 吻合口无渗漏现象。腘动脉再通后远端足背动脉搏动良好, 术中观察5～10 min, 血管无痉挛后再行关闭刀口, 创腔置引流管引流。

1.4 术后处理 术后患膝关节屈曲25～40°石膏托外固定,以防吻合口有张力。术后严密观察患肢末端血运, 常规抗生素、活血化瘀、扩血管等药物治疗, 伴有神经损伤患者给予营养神经药物治疗, 补充血容量, 无血管痉挛、再栓塞等血管危象的发生。作者认为, 腘动脉吻合主要在于吻合技术,吻合再通后基本不存在血管痉挛及再栓塞的可能。术后2 d后拔除创腔引流管, 严密观察尿量、肾功能监测, 防止发生急性肾功能衰竭, 术后3～4周去除石膏外固定行膝关节屈伸活动锻炼。

2 结果

本组10例患者随访3个月～2年。术中吻合腘动脉及取栓子后足背动脉搏动良好, 末端皮温恢复正常, 无肿胀及筋膜间隙综合征的发生。无一例患者进行截肢, 术后3个月行膝关节交叉韧带重建术, 功能基本恢复正常, 无小腿、足部缺血坏死及足下垂发生, 患者均取得满意疗效。

3 讨论

目前普遍认为动脉损伤至重建血液循环时间为6～8 h的疗效较好, 肢体的存活率较高。肢体缺血＞6 h, 应重建血液循环, 以免肌肉缺血坏死、挛缩［2,3］。早期诊断：有明确的膝关节外伤性脱位病史, 腘窝处淤血肿胀, 远端动脉搏动消失, 足趾针刺渗血不明显, 末端皮温降低, 颜色苍白, 均有急症手术探查指征, B超检查有时并不能明确诊断腘动脉损伤。作者认为一旦腘动脉损伤诊断明确, 应急症于6～8 h内手术探查, 以尽快恢复远端血运, 超过6～8 h, 虽可避免截肢可能,但可导致跟腱挛缩, 永久性小腿缺血性肌挛缩、足下垂等并发症。另外考虑到腘窝处腘动脉解剖的特殊性及血管损伤的多样性, 建议有血管吻合经验的医师进行手术探查, 必要时可尽快转院治疗。

综上所述, 腘动脉损伤是外伤性膝关节脱位的最重要并发症, 导致的结果是最严重且永久的。患者术前查体最重要,患肢血管彩超检查不能作为腘动脉损伤的标准, CT血管成像能准确诊断但往往不能作为常规检查, 因此正确处理诊疗中的每个细节做到早期诊断, 早期手术探查(最好在6～8 h内), 有学者认为腘动脉损伤肢体缺血＜15 h, 截肢率明显降低, 缺血＜7 h,则致残率低, 结扎腘动脉的截肢率可高达72.5%～100.0%。因此遇到膝关节外伤性脱位一定要考虑到腘动脉损伤的可能,尽快恢复下肢血运是避免截肢及保持肢体良好功能的关键。

［1］ 王亦璁.骨与关节损伤.第4版.北京:人民卫生出版社, 2007: 8147.

［2］ 荣国威, 王成武.骨折.北京:人民卫生出版社, 2004:1037.

［3］ Verdant A, Gaffiero P.The traumatized ischemic lower limb: a search for the optimal treatment.Can J Surg, 1995, 38(3):204.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.040

2014-12-26］

277102 山东省枣庄市立医院骨科