喉白斑样病变的临床分析

张 丹 王 鹏 邢福勇 于春华 宋永欣

喉白斑样病变的临床分析

张 丹 王 鹏 邢福勇 于春华 宋永欣

目的 探讨声带白斑的诊断、病理及治疗方法。方法 对声带白斑伴上皮细胞中、重度不典型增生的患者手术治疗, 而单纯声带白斑或伴上皮细胞轻度不典型增生患者给予保守治疗。结果 一次性手术治愈率达到71.1%, 保守治疗疗效也令人满意。结论 声带白斑伴上皮细胞中、重度不典型增生患者因存在癌变可能, 需手术治疗。上皮细胞轻度不典型的患者可保守治疗。全部患者都应定期复查,做到早发现, 早治疗。

声带白斑；临床分析

喉黏膜的白色样病变多发生于声带, 喉镜检查可见声带表面或边缘有略凸起的白色斑片样病变, 多数患者病变范围局限, 不超过声带, 但少数严重患者病变尚可累及声带下表面、喉室、室带等声带周围组织。为了加强对喉白斑病的理解, 将2000～2014年收治于本科的38例患者做了回顾, 患者声带均存在类似白斑样改变, 38例患者经病理检查确诊有25例为声带白斑, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者中女3例, 男35例, 男性患者明显多于女患。年龄38～60岁, 平均年龄45.5岁。30岁以下, 61岁以上无患者发病。主要症状：声嘶38例, 占100%, 部分患者伴有痰多、咽部异物感、有的有轻微喉痛、喉部烧灼感等。1.2 病理检查结果 全部患者中有25例符合声带白斑, 均为男性。不伴有上皮细胞不典型性的患者10例, 声带白斑伴上皮细胞不典型增生者15例。病理诊断否定为声带白斑的13例患者中慢性炎症伴轻度不典型增生10例, 中重度不典型增生3例, 白斑累及声带外组织的3例患者, 病变延伸直声带下缘、喉室, 均为上皮细胞中重度不典型增生。

1.3 治疗方法 全部患者中31例患者接受手术治疗。7例患者给予保守治疗, 并要求患者定期复查。未手术的原因是患者拒绝手术。未手术治疗患者的病理诊断均为：声带白斑,伴或不伴上皮细胞轻度不典型增生。手术方法：采用全身麻醉, 患者仰卧位, 肩下垫枕, 支撑喉镜挑起会厌, 暴露双侧声带, 术中注意保护患者牙齿。在显微镜下用纤维喉刀沿病变边缘切开, 将病变的声带黏膜上皮全层切除, 千万不可损伤声带肌。白斑样改变与声带下层链接并不紧密, 比较容易剥离。声带前联合部位尽量保持一侧声带边缘不受损伤。要求患者术后禁声休息2周, 戒烟戒酒、不食酸辣过咸刺激性食物。普米克超声雾化吸入3次/d持续1周。给予抗生素静脉滴注, 预防感染, 疗程不超过2 d。保守治疗治疗患者给予戒烟酒、禁声休息及药物治疗。药物为穿王消炎片, 主要成分为穿心莲、了哥王。功能主治消炎解毒。也有报道采用其他中医中药治疗, 取得良好疗效的［1］。有反流性食道炎的患者积极治疗原发病, 减少胃酸返流时对咽喉部黏膜的刺激。

2 结果

治疗患者中1例在1年后复发, 初发症状为声嘶加重。喉镜检查一侧声带固定, 病理确诊：鳞状细胞癌。后患者行垂直半喉切除术。手术后3年仍生存, 肿瘤无复发。初次的病理检查结果为上皮细胞重度不典型增生。另1例患者也因声嘶加重, 再次手术, 病理检查：声带白斑, 再次手术切除白斑, 术后无复发。声带粘连1例, 发生于前联合处, 约占声带全长的1/3, 患者无呼吸困难, 无特殊处置。其他27例患者术后声带白斑消失, 但声音恢复不满意甚至声嘶加重者3例。手术中切除病灶过大是导致声嘶的原因, 作者认为术前与患者沟通, 使患者认识到疾病性质, 患者能够接受。拒绝手术治疗的7例患者接受保守治疗, 3个月内声嘶均有缓解, 喉镜检查发现白斑面积变小, 声带颜色接近正常, 5年内声带白斑病变面积无增大。

3 讨论

癌前期病变包括声带白斑已经得到公认。发病原因与抽烟喝酒相关、从本组病例的临床资料上分析, 多数患者有酗酒病史, 有其他资料认为慢性炎症刺激、微量元素或维生素缺乏、反流性食道炎长期胃酸刺激喉部黏膜也有关系。上述病例有100%吸烟及饮酒史, 说明本病与烟酒刺激密切相关。在解剖上声带可分为5层, 肌层、固有层深层、固有层中层、固有层浅层(任克氏层)、上皮层。固有层浅层中主要成分是基质蛋白而无细胞结构, 它与上皮层组成一个结构,非常柔韧, 是声带振动产生声音的组织学基础。显微镜下只可见上皮层、肌层。而上皮不典型增生是指上皮细胞呈现出异型性, 如核大、深染等。病理上通常将细胞不典型增生分为三级：重度, 细胞异型性明显, 异型细胞累及上皮层的全层, 但基底膜完整。细胞异型性中等, 异型细胞不超过上皮细胞的2/3, 属于中度异型。轻度, 异型细胞数量少细胞异型性小且局限于上皮层的1/3范围内。孙济治等认为喉白斑病属癌前期病变是不确切的, 因为细胞过度生长或组织成熟异常及过分角化与恶变关系并不明确, 实际上恶变率与细胞异型性密切相关, 重度不典型增生属于癌前期病变。本组病例中, 癌变的1例患者就属于重度不典型增生, 与上述孙济治等理论一致。如何治疗喉白斑病一直存在不同意见。有人认为因该病易复发, 反复手术刺激反倒容易引起癌变。有研究建议禁声休息, 避免声带不良刺激, 使用抗生素、中药等联合药物治疗。有文献报道, 临床上确诊声带白斑患者, 去除病因后经20年观察, 疾病未发生癌变。因手术存在并发症,不建议积极手术治疗。因此作者认为单纯声带白斑或伴有上皮轻度不典型增生的患者, 可暂不手术治疗, 但一定要告知患者戒烟酒、戒辛辣刺激性食物、不要过度用声, 在避免病因基础上定期复查观察病情变化, 其中戒烟戒酒一条最为重要。有7例患者未手术治疗, 经药物治疗并戒烟酒后病情缓解, 声嘶好转, 声带白斑面积减小, 其中3例声带白斑消失,其他患者5年中病情无加重。而喉白斑样病变患者伴有上皮中、重度不典型增生的应早期进行手术治疗, 预防癌变。本组病例28例手术患者一次性手术切除无复发达到71.1%, 说明喉白斑样病变可手术切除治疗。术中尽量完全切除病变,甚至为防止复发, 术前与患者沟通可适当牺牲发音。手术常见并发症包括：声音嘶哑恢复不满意、白斑复发及恶变, 声带粘连等。为解决并发症问题术者可以：①当病灶靠近声带前端或双侧声带同时受累, 手术可先行一侧, 这侧恢复后再行另一侧, 这样可避免术后声带前端粘连。②不损伤声带肌层, 术后嘱患者多做深吸气运动, 禁声休息1个月以上, 患者声音多能够满意恢复。如患者声带白斑伴有中、重度不典型增生, 可告知患者疾病会发生癌变, 即使术后声嘶加重,也应尽早手术治疗, 切除病变。③患者术后1年复查3～4次,特别是白斑伴有轻度不典型增生的患者。该病早发现、早治疗, 预后比较乐观。

总之, 无论保守治疗或是手术治疗声带白斑, 都应该避免病因刺激。戒烟戒酒是预防喉白斑复发及恶变的最好方法。

［1］ 卢标青, 李云英.两种治疗方法在喉白斑病手术后应用的比较研究.中国医药科学, 2012, 2(13):13-14.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.131

2014-10-31］

163001 大庆油田总医院