低血糖诱发心律失常38例临床观察

王骁骊 李永灵

低血糖诱发心律失常38例临床观察

王骁骊 李永灵

目的 观察低血糖诱发心律失常的特点, 探讨其诊疗特点。方法 分析观察38例低血糖合并心律失常患者的临床特点, 所有患者均经过电脑快速末梢血糖检测及即刻静脉随机血糖测定, 血糖均低于3.9 mmol/L, 最低血糖达1.0 mmol/L；就诊时有明确糖尿病史22例。结果 窦性心动过速及室上性心动过速共19例, 室性早搏13例, 房性早搏6例, 心房颤动1例, 伴有ST-T改变10例, 纠正低血糖后心律失常亦纠正。结论 低血糖诱发心律失常可能对患者造成很大危害, 因此, 一方面要积极预防低血糖的发生, 另一方面, 低血糖患者要加强心电图的检测, 避免漏诊, 延误治疗。

低血糖；心律失常

心血管疾病是糖尿病患者死亡的主要原因, 成人糖尿病心血管的风险是非糖尿病患者的2～4倍, 在强化血糖控制时,低血糖症成为一个更关心的问题［1］。在临床工作中, 低血糖患者合并的心律失常, 容易被忽视或误诊, 甚至引起生命危险。作者对本院2012年1月～2014年7月门诊接诊的低血糖合并心律失常患者38例进行分析, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 低血糖合并心律失常患者38例, 所有患者均经过电脑快速末梢血糖检测及即刻静脉随机血糖测定血糖低于3.9 mmol/L, 最低血糖达1.0 mmol/L；其中男27例, 女11例, 年龄35～79岁；就诊时有明确糖尿病史22例, 其中应用胰岛素7例, 口服降糖药物13例(9例为口服保健药品),未治疗2例；有高血压病史9例, 冠心病史4例, 脑血管病史3例, 有饮酒史4例；既往均否认有心律失常病史。

1.2 方法 就诊后行常规12导联心电图, 并即刻给予50%的葡萄糖注射液40～60 ml口服或静脉注射。

2 结果

经常规12导联心电图证实的心律失常：窦性心动过速及室上性心动过速共19例, 室性早搏13例(频发＞6次/min, 部分呈二联律、三联律或多源性), 房性早搏6例(频发＞6次/ min), 心房颤动1例, 伴有ST-T改变10例。入院时均有不同程度的饥饿感、出汗、乏力、心悸、头晕, 其中合并意识障碍3例；给予50%的葡萄糖注射液40～60 ml口服或静脉注射后, 21例心动过速和早搏患者5 min后自觉症状开始缓解, 15～30 min后心律失常逐渐消失, 心电图恢复正常, 血糖恢复正常；16例继续静脉持续补充10%葡萄糖注射液, 室性早搏给予利多卡因50 mg静脉推注, 继之静脉滴注, 维持1～2 h后症状缓解, 低血糖纠正, 心律失常控制；尚有1例持续意识障碍伴血压下降, 合并酮症, 心电图提示心动过速、频发室早收住院治疗, 给予补液、纠酮、营养心肌治疗, 次日症状缓解, 心律失常纠正, 均未出现严重并发症。

3 讨论

低血糖是院前急救一种常见的疾病类型, 成年人空腹血糖浓度低于2.8 mmol/L称为低血糖。低血糖常表现为饥饿感、恶心、肢体发冷、面色苍白、出冷汗、头晕、心悸等, 也可能出现反应迟钝, 意识障碍甚至昏迷。但是, 并不是只有血糖低于2.8 mmol/L, 才会出现症状。在本组患者中有9例血糖在2.8～3.9 mmol/L时, 已经有典型的低血糖症状, 补充葡萄糖后症状很快缓解。因此, 低血糖症状的出现, 与血糖的绝对值、血糖下降的速度以及低血糖的持续时间有关, 如血糖下降速度快, 2 h内从20 mmol/L降至6.7～7.2 mmol/L, 虽然此时血糖水平在正常范围内, 但也可能出现低血糖表现［2］。糖尿病患者药物使用不当如胰岛素、磺脲类药物剂量错误是低血糖最常见的原因之一, 占就诊患者的大多数, 还常常存在进餐减少或延迟、活动量增加的因素。在此要强调的是,市售的许多保健品自诩降糖灵药, 却擅自添加大量的西药降糖成份, 尤其是刺激胰岛素分泌效果很强而又价格低廉的磺脲类药物如优降糖等, 且添加药物剂量不稳定, 患者服用后血糖波动大, 老年合并肝肾功能损害的患者, 常导致低血糖、糖尿病酮症等严重并发症, 本组最严重的1例即属于这种情况, 住院后经抢救治疗脱险。在内蒙古地区, 由于特殊的饮食习惯, 还有一种低血糖的原因比较常见, 就是酒精性低血糖。本组中有4例均为空腹酗酒后出现低血糖症状, 患者均为中青年, 一方面由于乙醇刺激胰岛素分泌增多, 过多的胰岛素造成血糖下降；另一方面在长期饥饿后饮酒, 肝糖输出依赖糖异生, 但是酒精抑制糖异生, 使肝糖输出减少, 血糖降低, 这种情况常伴有血浆乳酸和血酮水平升高及代谢性酸中毒。

昏迷和意识障碍在低血糖中比较容易识别, 需要更多的关注低血糖潜在的影响, 在糖尿病患者和老年患者, 低血糖有引起心血管致命性并发症的潜在危险, 例如心律失常和心肌缺血［3］。老年糖尿病患者常同时并存高脂血症、高血压与冠心病、脑梗死等心脑血管病, 是血糖波动时更易发生心脏异常改变的基础。

低血糖常见的心脏并发症是心肌缺血、心肌梗死、猝死和心律失常, 低血糖引起的心律失常多以快速性和异位性心律失常为主, 本组患者均表现如此, 也有报道少部分患者低血糖时表现心动过缓, 房室传导延迟与束支传导阻滞, 可能因低血糖致心肌供能减少, 自主神经兴奋性下降所致［4］, 及时纠正低血糖, 心律失常可自行消失, 但是如果处理不当或延误治疗, 可能导致恶性心律失常如心房颤动、室性心动过速或继发心力衰竭, 引起生命危险。2型糖尿病中强化血糖控制的实验显示低血糖和心血管死亡率增高相关。首先, 低血糖时心肌能量供给不足, 可以影响心脏复极并改变心脏自律活性［5］, 诱发各种类型心律失常；其次, 低血糖时反射性交感神经兴奋性增加, 心脏自主神经功能失调；再次, 低血糖时血管活性物质如儿茶酚胺、去甲肾上腺素等分泌增加, 心肌耗氧量增加, 有研究指出如果血糖低于3 mmol/L持续30 min以上, 老年糖尿病患者心房颤动的风险将增加20%, 而平均血糖波动幅度＞5 mmol/L时, 心脏电生理活动的易损性明显增加, 增加心室颤动和猝死的风险［6］。总之, 低血糖对心肌细胞电生理活动的影响是一个综合作用的结果。

低血糖可以影响许多日常活动, 如工作、娱乐或开车时,会增加意外伤害和身体损伤, 低血糖的死亡率与心血管事件有关。预防低血糖及其所致的恶性心律失常非常重要, 包括糖尿病教育, 老年健康教育, 糖尿病患者规律饮食、运动、用药, 避免服用非标准批号降糖保健药物, 避免酗酒, 及时纠正低钾血症等电解质紊乱等, 尤其强调糖尿病患者的血糖监测和专业治疗。

综上所述, 低血糖诱发心律失常会对患者造成很大危害,因此, 一方面要积极预防低血糖的发生, 另一方面, 低血糖患者要加强心电图的检测, 避免漏诊, 延误治疗。

［1］ Snell-Bergeon JK, Wadwa RP.Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular disease.Diabetes Technol Ther, 2012, 14 (1):S51-58.［2］ 袁申元, 杨光燃.低血糖症.国外医学(内分泌学分册), 2005, 25(1):70-72.

［3］ Frier BM.Hypoglycaemia in diabetes mellitus: epidemiology and clinical implications.Nat Rev Endocrinol, 2014, 10(12):711-722.

［4］ 李贤卓, 钟华, 廖立, 等.低血糖反应对老年心律失常影响的临床分析附151例报告.中华保健医学杂志, 2013, 15(6):513-514.

［5］ Chow E, Bernjak A, Williams S.Risk of cardiac arrhythmias during hypoglycemia in patients with type 2 diabetes and cardiovascular risk.Diabetes, 2014, 63(5):1738-1747.

［6］ Hanefeld M, Ganz X, Nolte C.Hypoglycemia and cardiac arrhythmia in patients with diabetes mellitus type 2.Herz, 2014, 39(3):312-319.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.061

2014-11-27］

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