封闭负压双腔引流技术在骶尾部难治性压疮皮瓣修复术后的临床应用

黄 静 牛占国 叶东成 陈晓武 万 里

封闭负压双腔引流技术在骶尾部难治性压疮皮瓣修复术后的临床应用

黄 静 牛占国 叶东成 陈晓武 万 里

目的 探讨封闭负压双腔引流技术(VSD)在骶尾部难治性压疮皮瓣修复术后的应用效果。方法 骶尾部难治性压疮30例, 常规进行创面清创准备、抗感染对症治疗, 临位皮瓣修复术后采用封闭负压双腔引流技术。结果 30例压疮均治愈, 无一例发生感染、血肿、死腔及皮瓣坏死, 其中有2例出现伤口愈合不良, 经积极换药处理后最终愈合。结论 骶尾部难治性压疮皮瓣修复术后使用封闭负压双腔引流技术更有利于提高皮瓣的存活质量, 可缩短病程, 减少并发症, 具有较高的临床实际应用价值。

封闭负压双腔引流技术；臀大肌肌皮瓣；悬浮床；压疮

封闭负压双腔引流技术(VSD)目前已广泛应用于临床,该技术对去除坏死组织、促进肉芽生长及创面修复均有肯定的作用［1］, 近年来许多临床医生已将其应用于压疮的修复,但仅限于术前的辅助治疗, 主要用于去除坏死组织及肉芽生长, 而本院在皮瓣修复术后采用封闭负压双腔引流技术, 其效果优于单纯术前使用VSD技术。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究以压疮国际分期标准, 对2011年7月～2014年7月收治的30例Ⅳ期压疮进行统计分析。男18例, 女12例, 年龄45～85岁, 平均年龄(66.8±11.5)岁,病程为8个月～4年, 平均病程(1.8±0.9)年。压疮面积约6 cm ×8 cm～12 cm×18 cm, 均为Ⅳ期。

1.2 治疗方法

1.2.1 全身治疗 ①积极治疗基础疾病, 加强营养支持, 改善患者围手术期全身状况, 加强翻身护理；②细菌培养+药物敏感试验, 根据结果选用敏感抗生素。

1.2.2 局部治疗 局部行常规清创后, 根据创面形状, 设计VSD敷料, 治疗1～2个疗程后, 行臀大肌肌皮瓣转移修复术,术后再次于术区使用封闭负压双腔引流技术。

1.2.3 局部清创术 在相应的局部麻醉下, 对创面进行清创, 将创面大部分坏死组织、皮下陈旧性脓性分泌物、失活组织去除, 用双氧水、生理盐水等冲洗创面。

1.2.4 术前应用VSD 将VSD泡沫敷料修剪成与创面形状、大小相一致, 覆盖贴紧创面, 用半透性生物贴膜封闭, 将VSD引流管和中心负压吸引器连接, 调控中心负压0.03～0.06 MPa之间, 持续负压吸引, 并维持外接引流管通畅, 根据创面情况, 5～7 d后更换1次VSD装置, 直至创面肉芽组织较丰满。

1.2.5 术后应用封闭负压双腔引流技术 待患者创面较为干净, 肉芽组织丰满时, 可行临位皮瓣或肌皮瓣转移修复创面。术后于手术切口内常规放置引流管, 不用丝线固定, 然后用VSD敷料覆盖皮瓣切口, 并在位于皮瓣尖端的敷料上开一直径约1 cm小窗口, 以便观察皮瓣血运。用半透性生物贴膜封闭, 将术口内引流管及VSD引流管与中心负压吸引器连接, 调节中心负压0.03～0.06 MPa, 持续负压吸引, 3 d后拔除术口内引流管, 并用无菌手术贴膜重新封闭创面, 持续3～4 d后打开换药。

2 结果

30例压疮均治愈, 术后愈合时间为(14.0±1.6)d, 无一例发生感染、血肿、死腔及皮瓣坏死, 其中有2例出现伤口愈合不良, 经积极换药处理后最终愈合。随访3个月～2年, 皮瓣无溃烂。

3 典型病例

患者因车祸致高位截瘫, 骶尾部皮肤溃烂5个月入院,入院检查见骶尾部紧贴肛门处约8 cm×6 cm的空腔, 皮肤软组织缺如, 深达肌层伴有恶臭味, 入院即行各项检查, 创面分泌物细菌培养, 于入院后第2天行清创及VSD, 术中见基底有大量失活组织, 并向上及左臀部潜行, 给予清创刮除基底坏死组织, 深及骶尾骨骨膜, 反复冲洗并充分止血后, 根据创面大小放置相应的VSD, 并持续负压引流, 1周后拆除VSD见基底可见有新鲜肉芽组织长出, 即行左臀大肌肌皮瓣转移修复术, 在距离创缘0.5～1.0 cm做好标记, 将皮肤沿着标记线进行垂直切开, 将坏死组织以及变性的筋膜组织切除,将骶尾部突起骨组织咬平, 进行电凝止血。臀大肌肌皮瓣设计：根据骶尾部压疮清创后缺损的面积及深度, 设计合适的臀大肌肌皮瓣, 由于臀上动脉的分布区域较为恒定［2］, 故一般以臀上动脉为轴设计皮瓣, 用龙胆紫画出髂后上棘与股骨大转子尖端的连线, 以此为皮瓣设计轴心线；皮瓣旋轴中心点为连线中上1/3交点。从该点到皮瓣的最远点的距离应稍大于该点到创面最远点的距离, 皮瓣内侧缘与骶部创面相连。皮瓣远端大小与形状在旋转后应能较好地闭合创面。沿皮瓣设计标记线做切口, 将皮瓣上端切开直到深筋膜层至臀大肌表面(臀大肌皮瓣), 对皮瓣进行分离, 行成以臀上动脉浅支为血管蒂的岛状肌皮瓣, 再将其向内旋转对创面进行修复。术后使用封闭负压双腔引流技术, 持续不间断吸引, 3 d后拔除术口内引流管, 并用无菌手术贴膜重新封闭创面, 同时上悬浮床治疗, 避免频繁翻身至伤口开裂, 术后第6天去除VSD, 皮瓣无血肿成活良好, 术后12 d拆除缝线, 创面修复满意。

4 讨论

压疮是由于机体骨突出部位皮肤软组织长期受压, 局部血液循环不良, 同时机体免疫系统和自我修复能力较差, 进而产生的缺血性坏死［3］。截瘫、脑卒中、身体衰弱及年纪较大等活动不便的患者容易发生, 其中骶尾部压疮最为常见。难治性骶尾部压疮是较严重的压疮, 由于其缺损组织量较大,多伴有不同程度的感染, 合并有营养不良等并发症, 故病情复杂多变, 保守治疗等常达不到理想的效果, 故应采取手术治疗。手术治疗方法以肌皮瓣转移修复为主, 其中臀大肌肌皮瓣由于可利用的组织量丰富, 抗感染能力强等优点, 在难治性压疮中得到广泛应用［4］。

美国压疮顾问小组(NPUAP)在2007年2月将压疮的定义为：“压疮是由于压力、剪切力和(或)摩擦力造成的皮肤和(或)皮下组织的局限性损伤, 而这些损伤通常发生在骨隆突上［5］。NPUAP对压疮进行深度分级和病理分期, 一般分为4度［6］, 本组30例患者为根据NPUAP标准的Ⅳ期压疮,创面最小6 cm×8 cm, 最大达12 cm×18 cm, 伴有不同程度的潜行窦道及骨质外露或坏死, 可见脓性分泌物及恶臭, 且患者多合并有营养不良等并发症, 单纯保守换药无法达到理想治疗效果, 故应采用积极手术治疗方案, 并于术前术后使用VSD技术进行辅助治疗。

VSD是德国Ulm大学附属创伤外科医院的Fleischmann等［7］医学博士于1993年原创, 裘华德等于1994年在国内率先引进这一新型引流技术, 用于复杂创面的处理, 特别是难治性皮肤软组织缺损的治疗。压疮患者病程长, 多伴有感染及营养不良等, 术后创腔易留死腔及并发感染, 长期的换药增加患者的痛苦, 耗时耗力。封闭负压双腔引流技术应用于压疮皮瓣修复术后, 由于负压的吸引, 使皮瓣紧贴创面, 减少死腔形成的机会, 利于创面愈合。VSD医用泡材料其可塑性较强 , 负压的分布相对均匀, 可以进行全方位的引流, 影响渗出物和坏死组织的聚集, 帮助创面保持清洁的环境［8］,因此不会有血肿形成, 同时将切口腔隙内渗液不间断的充分高效引流, 减少感染的机会。另外, 由于负压吸引作用, 皮瓣内血运改善, 降低了皮瓣坏死的几率。压疮皮瓣修复术后继续用VSD, 使皮瓣与基底紧贴不留死腔, 更有利于皮瓣存活生长, 提高手术成功率, 减少并发症, 缩短患者治疗时间及费用。

压疮皮瓣修复术后应用封闭负压双腔引流技术的注意事项：①首先术前要对创面行彻底清创, 清除坏死感染及瘢痕组织；②手术切口内及切口外各放置一条引流管, 术口内引流管不用丝线固定以利于术后拔除, 因术后有封闭贴膜固定,故其不会滑脱；③术中止血要彻底, 特别是动脉血管的损伤,应予缝扎, 否则术后负压吸引可能会诱发再次出血；④皮瓣上方敷料要开窗, 最好是在皮瓣尖端位置, 以便观察皮瓣血运；⑤术后上悬浮床治疗, 便于护理可避免因频繁翻身至伤口开裂。

综上所述, 骶尾部难治性压疮皮瓣修复术后继续使用VSD并进行双腔引流, 更有利于改善皮瓣的存活质量, 提高手术成功率, 减少并发症, 缩短患者治疗时间, 降低费用, 值得广泛推广应用。

［1］ 兰丽琴, 贾秀眉, 朱小舟.负压封闭引流技术在手外科的临床应用及护理.护士进修杂志, 2014, 29(4):384-385.

［2］ 穆兰花, 严义坪, 栾杰, 等.臀上、臀下动脉穿支皮瓣的解剖学研究.中华整形外科杂志, 2005, 21(4):278-280.

［3］ 周文涛, 何国, 张文仕.悬浮床、VSD结合臀大肌(肌)皮瓣修复臀部深度压疮的疗效观察.临床研究, 2013, 11(29):82-83.

［4］ 于治, 贾立平.臀骶部褥疮皮瓣修复进展.苏州医学, 2011, 34(1):64-65.

［5］ 周素荷.湿性愈合在难免性压疮治疗中的研究进展.中华现代护理杂志, 2012, 18(12):1483-1485.

［6］ 于家傲, 石凯, 金正花, 等.褥疮的病理分期与临床治疗方案的选择分析.中华临床医师杂志(电子版), 2010, 4(4):492-495.

［7］ Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures.Unfallchi rurg, 1993, 96(9):488-492.

［8］ 刘武夷, 何爱咏 , 宁卫权.封闭式负压引流术(VSD ) 治疗Ⅳ期压疮疗效观察.中国现代手术学杂志, 2012, 16(5):369-372.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.064

2015-01-30］

523008 东莞市人民医院烧伤科通讯作者：黄静