瓣膜置换术中同期改良双极射频消融治疗房颤35例临床分析

桑笑乐

瓣膜置换术中同期改良双极射频消融治疗房颤35例临床分析

桑笑乐

目的 观察瓣膜置换术中同期改良双极射频消融治疗心房颤动(房颤)的临床效果及安全性。方法 回顾性分析全身麻醉低温体外循环下瓣膜置换术并双极射频消融术患者35例的临床资料。结果 全组35例患者术中射频消融用时15～32 min, 平均用时21 min, 无术后死亡, 无Ⅲ度房室传导阻滞,术后转复为窦性心律24例(68.6%), 术后1周窦性心律26例(74.3%), 术后1个月窦性心律27例(77.1%),术后3个月窦性心律27例(77.1%), 术后6个月窦性心律26例(74.3%)。结论 双极射频消融术是一种简单、安全、有效的治疗房颤方法, 值得临床推广。

瓣膜置换术；心房颤动；双极射频消融

心房颤动(atrial fibrillation, AF)是一种常见的心律失常,可引起心悸, 心功能下降, 左房血栓形成并栓塞, 增加心力衰竭和脑卒中的风险［1］。风湿性心脏病患者AF的发生率高达40%～79%, 单纯行瓣膜置换术后仅有8.5%的患者可恢复窦性心律［2］, 不利于术后恢复和长期生存。COX-MazeⅢ迷宫手术能达到75%～99%的窦性心律转复率, 但操作复杂、手术时间长、术后出血、传导阻滞发生率高等特点, 限制了其在临床的广泛应用［3］。用射频能量替代迷宫手术, 具有操作简单迅速、创伤小、并发症少等优点, 近年来受到广泛关注。本研究回顾2012年6月～2014年6月本院实施瓣膜置换术中同期改良双极射频消融术治疗AF患者35例的临床资料,分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35例瓣膜病患者中男20例, 女15例；年龄42～75岁, 平均年龄(57.0±13.3)岁；瓣膜病程1～13年, 平均病程(6.0±3.4)年；AF病程3～35个月, 平均病程(6.2±4.5)个月；二尖瓣狭窄5例, 二尖瓣狭窄伴关闭不全14例, 二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄6例, 二尖瓣狭窄伴关闭不全并三尖瓣关闭不全10例；其中合并左房血栓12例；心功能Ⅱ级12例, Ⅲ级23例；术前动态心电图确诊为AF。心脏彩超检查左房前后径(LAD)45～64 mm, 平均LAD(51±10.2)mm,左室舒张末经(LVEED)35～69 mm, 平均LVEED(53±11.2)mm, 左室射血分数(LVEF)35%～62%, 平均LVEF(42±4.1)%。年龄＞50岁者行冠脉造影排除冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)。

1.2 手术方法 全身麻醉后前胸正中切口, 肝素化后建立体外循环, 游离右肺静脉, 用Medtronic双极射频消融钳在紧邻左心房处行右肺静脉环状消融, 阻断升主动脉, 灌注冷血停跳液, 切开右房、房间隔, 心脏停跳后探查并清除左房血栓；显露并切断Marshall韧带, 游离左肺静脉, 行左肺静脉环状消融、左心耳基底部消融；右下肺静脉小切口置射频消融钳, 经左房顶行左、右肺静脉消融环连线、左房后壁消融线、右下肺静脉至二尖瓣环的消融线、左肺静脉至左心耳消融线,消融过程中注意避免损伤回旋支动脉, 结扎并缝合左心耳；右房消融线为：右房切口至上、下腔静脉, 切口左端至三尖瓣,冠状静脉窦至下腔静脉、三尖瓣环。然后行瓣膜置换及三尖瓣成形术。心脏复跳后于右室表面缝置临时起搏导线, 连接起搏器。

1.3 术后管理 调整临时起搏心率90～100次, 胺碘酮30～60 mg/h静脉泵入, 拔除气管插管后口服胺碘酮片0.2 g, 3次/d, 3 d后改为0.2 g, 2次/d口服, 1周后减量至0.2 g, 1次/d口服, 用药时间6个月。术后定期复查心脏彩超、心电图。

2 结果

35例患者中, 9例行二尖瓣置换术, 8例行二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换术, 13例行二尖瓣置换及三尖瓣成形术, 5例行二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换并三尖瓣成形术。术中射频消融用时15～32 min, 平均用时(21±2.5)min, 复跳后转复为窦性心律24例(68.6%), 术后1周窦性心律26例(74.3%), 1个月窦性心律27例(77.1%), 3个月窦性心律27例(77.1%), 6个月窦性心律26例(74.3%)。全组无死亡, 无Ⅲ度房室传导阻滞,术后临时起搏器应用时间3～8 d, 平均用时(5.2±1.3)d。

3 讨论

AF的发生和维持机制尚未明确。Haïssaguerre等［4］发现肺静脉开口周围、左房后壁、Marshall韧带、上腔静脉及冠状静脉窦等部位的异位起搏细胞可自主产生快速电活动,对这些部位的消融可治疗阵发性AF。COX-MazeⅢ迷宫手术通过对心房的“切和缝”, 造成瘢痕, 破坏AF赖以维持的多个子波折返, 并使窦性冲动沿设计好的迷宫线路到达房室结并激动左右心房, 达到治疗AF的目的, 是治疗AF的金标准。但迷宫手术技术难度大、手术时间长、出血和传导阻滞等并发症多, 限制了临床的广泛应用。Medtronic双极射频消融系统用细长的双电极钳夹心房组织, 局部释放稳态高频电流, 产生高温使心肌凝固性坏死, 通过智能反馈系统监测组织的电阻变化, 消融透壁后自动停止, 在保证透壁性消融的同时, 避免较薄弱心肌碳化、破裂, 避免邻近组织损失, 从而破坏AF异常起搏点和异常信号传导途径, 达到治疗AF的目的, 简化手术方法, 降低手术风险。

术后消融线瘢痕愈合后才能完全阻断心房异常电冲动传导, 这个过程需3～6个月。胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物, 可延长心肌动作电位不应期, 用于术后维持或转复窦性心律, 如术后心率减慢或出现交界心律则予以调整药物剂量或停药［5,6］。

射频消融线的透壁性和连续性影响术后AF转复率。本组病例中, 作者对每一条消融线在检测仪提示透壁后再重复消融1次, 然后将消融钳向周围移开0.5 cm再消融1次,每部位平均消融3～4次。各消融线之间要确保相连。许春雷等［7］观察374例瓣膜置换术中直视下双极射频消融的患者术后窦性或结性心律转复率维持于65% ～76%, 且术后4年窦性或结性心律比率仍＞65%, 成功率与经典迷宫手术相近。本组病例射频消融用时15～32 min, 虽然增加了手术时间, 但术后无Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征和栓塞等并发症发生,随访6个月有效率74.3%, 证实了术中直视下双极射频术是安全、有效的。

综上所述, 瓣膜置换术中直视下双极射频消融手术简单,不增加手术风险, 可获得良好的窦性心律转复率, 值得临床推广。

［1］ Sims JB, Roberts WC.Comparision of findings in patients with versus without atrial fibrillation just before isolated mitral valve replacement for rheumatic mitral stenosis (with or without associated miteal regurgitation).Am J Cardiol, 2006, 97(7):1035-1038.

［2］ Raine D, Dark J, Bourke JP.Effect of mitral valve repair/ replacement surgery on atrial arrhythmia behavior.J Heart Valve Dis, 2004, 13(4):615-621.

［3］ Lee R, Kruse J, mcCarthy PM.Surgery for atrial fibrillation.Nat Rev Cardiol, 2009, 6(8):505-513.

［4］ Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins.N Engl J Med, 1998, 339(10):659-666.

［5］ Hunter RJ, Schilling RJ.long-term outcome after catheter ablation for atrial fibrillation: safety, efficacy and impact on prognosis.Heart, 2010, 96(16):1259-1263.

［6］ Katritsis DG.Is atrial fibrillation an inflammatory disorder? European Heart Journal, 2006, 27(7):886.

［7］ 许春雷, 郭可泉, 韩杰, 等.心脏瓣膜手术同期行射频消融术后三尖瓣中、重度反流发生率的研究.山东医药, 2010, 50(24): 12-14.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.056

2015-01-23］

450007 郑州大学附属郑州中心医院心胸外科