改良肩后上方入路结合桡骨远端掌侧解剖板治疗肩胛冈基底横行骨折

王 筠 聂 龙

改良肩后上方入路结合桡骨远端掌侧解剖板治疗肩胛冈基底横行骨折

王 筠 聂 龙

目的 探讨手术治疗肩胛冈基底横行骨折的入路和固定方法。方法 对11例肩胛冈基底部横行骨折的患者采用改良肩后上方入路结合桡骨远端掌侧解剖钢板的方法治疗。纳入病例均为新鲜骨折, 骨折线走向：起于肩胛上切迹沿肩胛冈基底部向内侧走行。手术指征为肩胛骨冈、体部分离或重叠移位的程度＞1 cm。结果 11例手术顺利, 拍X线平片, 显示骨折达解剖复位或接近解剖复位标准,随访时间6～28个月, 按Hardegger标准评价, 优7例, 良2例, 可2例, 优良率为81.82%。结论 肩胛骨冈、体部严重分离或重叠移位的骨折, 直接影响上肢的功能, 应手术治疗。肩胛冈和腋缘形态规整骨质较坚硬, 适合放置植入物, 桡骨远端掌侧解剖板结合螺钉固定肩胛冈和腋缘, 既恢复了肩胛骨解剖学形态和三角形的力学结构, 又固定牢靠, 是治疗肩胛冈基底部骨折较佳的固定方法。可早期行肩关节功能煅炼, 利于肩关节功能恢复。

肩胛骨骨折；桡骨远端掌侧解剖板

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例患者均为男性, 年龄18～62岁,平均年龄34岁。致伤原因：车祸伤6例, 高处坠落伤3例,直接暴力打击伤2例。术前全部行前后位X线检查和CT三维重建。外伤至手术时间1～21 d, 平均时间6 d。均为肩胛冈基底部横行骨折, 手术指征为肩胛骨冈、体部分离或重叠移位的程度＞1 cm。合并肩胛颈骨折2例、喙突骨折3例、肩胛盂骨折1例、肩锁关节脱位3例、肩峰骨折2例。

1.2 手术方法 采用气管内插管静脉复合麻醉。患侧在上侧卧位, 患侧上肢置于台面上术中可自由活动, 便于骨折复位固定。切口起自肩峰后缘, 沿肩胛冈向内延长。很多患者不应切断三角肌, 应上肢上举, 使三角肌沿下缘松解向上牵拉方可暴露冈下肌和小圆肌间隙, 应在此间隙直接进入至肩胛颈盂部、肩胛冈基底部、肩胛骨腋缘。直视复位, 用桡骨远端掌侧解剖板结合螺钉固定肩胛冈和肩胛骨腋缘, C形臂X线机透视以避免螺钉进入关节腔。将锁骨骨折时要仰卧位固定锁骨, 后使再侧卧位行肩胛骨固定。合并肩锁关节脱位, 要侧卧位稳定肩胛骨, 后仰卧位定肩锁关节。该入路几乎不用切断和剥离肌肉, 暴露过程很易, 出血少。手术时要保护位于四边孔内的腋神经及旋肱后血管, 顺小圆肌上缘进入, 骨折暴露时轻轻牵拉小圆肌。放置负压引流管, 多块纱布包扎。后应24～48 h内拔除引流管, 用吊带或三角巾悬吊保护伤肢1～2周后, 该做摆臂锻炼, 3周后逐步增加辅助锻炼, 6～8周后应该主动锻炼。

1.3 疗效判定标准 按Hardegger［1］标准评价, 优、良、可三项。

2 结果

手术后11例患者得到随访, 随访时间6～28个月, 平均随访18.9个月, 骨折均得到愈合。术中出血量20～600 ml, 平均出血量270 ml。手术时间40～150 min, 平均手术时间70 min。患者无一例感染, 无骨不连及医源性血管神经损伤等并发症。优7例, 良2例, 可2例, 优良率为81.82%。

3 讨论

肩胛骨骨折选择手术治疗能够通过骨折端的解剖复位和坚强内固定, 使患者获得肌肉、骨折部位接近关节早期无痛的功能锻炼, 避免不是手术治疗长期制动造成的肩关节永久性的功能障碍。肩胛冈骨折, 占6%～11%, 会有肩胛骨体局部骨折, 重者可导致肩袖损伤, 很多移位明显的肩胛冈基底部骨折会有愈合难度［2］。

改良肩后上方入路的解剖要点是认定冈下肌与小圆肌之间肌间隙, 不免损伤位于三边孔与四边孔内的血管神经。被用处理肩胛冈、盂窝及肩胛颈骨折。进行不复杂, 术中不劈断肩背肌肉组织, 出血少, 于术后肌力和活动功能影响不大。如肩胛冈骨折合并肩峰骨折, 选用后上方入路可在同一切口下进行手术；如合并肩盂或肩胛骨腋缘上部骨折时, 后上方入路亦可提供良好的显露视野。肩胛冈和腋缘形态规整骨质较坚硬, 适合放置植入物。桡骨远端掌侧解剖板结合螺钉固定肩胛冈和肩胛骨腋缘, 钢板无需塑形, 和骨面基本敷贴。既恢复了肩胛骨解剖学形态和三角形的力学结构, 又固定牢靠, 是治疗肩胛冈基底部横行骨折较佳的固定方法。应早点行肩关节功能煅炼, 会好的肩关节功能恢复。

进行手术时确定目前没有结论, 会在3周内力争完成手术伤后, 这将有利于术中整复, 提高远期疗效。目前很多人主张对移位严重骨折, 在患者全身病情稳定后宜限期手术治疗［3］。肩胛骨骨折合并神经损伤多为肩胛上神经损伤［4］, 后上方入路在显露并复位固定骨折的同时分离探查肩胛上切迹, 同期处理神经损伤。

因为肩胛骨解剖的属性, 一般的肩部X线片很难地显示它骨折的真实状态, 因此作者介绍使用X线的检查应包括3个体位的片子：①肩胛骨正位片。看它整体形态及其关节的对应关系；②肩胛骨侧位片。它Y形影像的上支分别为喙突前部和肩峰的后部, 下支为肩胛骨体部边缘；③腋位片。用于判断盂窝前后缘、肩峰、喙突基底、锁骨远端及肱骨头的骨折脱位状况。几年来CT及三维重建会很直观准确地表现骨折形态, 为骨折的分型及手术方案提供更精准的依据［5］。

改良肩后上方入路结合桡骨远端掌侧解剖钢板治疗肩胛冈横行骨折安全可靠, 疗效肯定。本文为回顾性文章, 例数不多, 缺少前瞻性对照研究, 利用后期的研究中以补充完善。

［1］ Hardegger FH , Simpson LA , Weber BG.The operative treatment of scapular fractures.J Bone Joint Surg Br, 1984, 66(5):725-731.

［2］ Yang NP, Chan CL, Yu IL, et al.Estimated prevalence of orthopaedic fractures in taiwan: cross-estimated study basedon nation-wide insurance data.Injury.2010, 41(12):1266-1272.

［3］ 李国胜, 王宝军, 刘长贵, 等.漂浮肩损伤的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志, 2013, 28(7):654-655.

［4］ 施多伟, 谢肇, 罗飞.肩胛骨骨折的手术治疗.临床骨科杂志, 2013, 16(1):49-51.

［5］ 陈娟, 徐海涛, 王鹏飞, 等.多排螺旋CT及其后处理技术在肩胛骨骨折中的应用.中国医药指南, 2014, 12(7):175-176.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.051

2015-02-02］

830000 新疆医科大学附属中医医院骨一科(王筠)；新疆医科大学研究生院37期研究生(聂龙)