宫颈间断缝合加卵圆钳钳夹术治疗产后出血的临床意义

文细娇 陈燕端

宫颈间断缝合加卵圆钳钳夹术治疗产后出血的临床意义

文细娇 陈燕端

目的 探讨宫颈间断缝合加无齿卵圆钳钳夹术治疗产后子宫收缩乏力出血的有效性和安全性。方法 36例经阴道分娩, 无软产道裂伤, 发生因子宫收缩乏力引起产后出血患者, 经常规治疗无效后, 经阴道行宫颈间断缝合加无齿卵圆钳钳夹治疗, 观察其治疗效果。结果 36例患者治疗成功,保全子宫, 术后无损伤、感染和组织坏死等并发症。两组患者止血起效时间和出血量比较, 差异有统计学意义(P＜0.01)。结论 宫颈间断缝合加无齿卵圆钳钳夹术治疗因子宫收缩乏力导致的产后出血效果确切, 建议在产后出血早期使用。

产后出血；宫颈间断缝合；无齿卵圆钳钳夹；子宫收缩乏力

产后出血是分娩期严重的并发症, 是导致孕产妇死亡的原因之一。近年来在我国产后出血一直是引起孕产妇死亡的第1位原因［1］, 特别是在边远落后地区这一情况更加突出,产后出血的发病率占分娩总数的2%～3%。而子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因, 任何影响子宫平滑肌收缩的因素,都可以引起子宫收缩乏力性出血。子宫收缩乏力经排空膀胱、手法按摩子宫、使用缩宫药物等常规处理后常能奏效, 但部分患者子宫体收缩良好但子宫下段收缩乏力, 经常规治疗未能奏效。本院于2008年1月～2013年6月对36例产后子宫收缩乏力患者, 采用宫颈间断缝合加无齿卵圆钳钳夹治疗, 疗效确切, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2008年1月～2013年6月经阴道分娩后子宫下段收缩乏力产后出血的产妇36例, 年龄26～37岁 , 经产妇24例, 初产妇12例；孕龄38～41周, 新生儿出生体重3.3～4.2 kg；部分性前置胎盘3例, 凝血功能异常1 例。均在阴道分娩第三产程胎盘娩出后, 发生产后出血, 检查无宫颈及阴道裂伤, 给予按摩子宫, 留置导尿, 应用缩宫素及葡萄糖酸钙静脉推注等治疗。上述治疗后, 子宫体部收缩良好, 而子宫下段收缩较差, 阴道仍鲜红色出血, 检查发现子宫颈外口松弛, 后唇暴露困难, 在综合治疗的同时, 进行宫颈间断缝合加无齿卵圆钳钳夹子宫下段。

1.2 诊断标准 参照《妇产科学》的诊断标准［2］：胎儿娩出后24 h内出血量＞500 ml者为产后出血。采用称重法 、容积法二种, 称重法是将所用纱布增加的重量和放置于患者臀下计血纸增加的重量, 算出一定时间内的出血量, 重量每增加105 g计为出血量为100 ml, 计血纸重量计算至产后24 h,算出24 h的总出血量。若阴道出血量较多, 则于患者臀下放置采血盆, 采用容积法计算出血量(量杯直接测量)。

1.3 手术方法 患者取膀胱截石位, 充分暴露宫颈, 于宫颈3点处用两把无齿卵圆钳依次并排钳夹, 并向阴道口方向水平牵拉, 2-0可吸收线距宫颈边缘1～2 cm处进行间断缝合,再顺时针方向移动卵圆钳, 依次缝合宫颈的6点和9点, 进针和出针相距约2 cm, 不穿透宫颈管黏膜, 缝合后的宫颈外观清楚、完整。最后用4把无齿卵圆钳等距离对夹子宫下段,位置要靠上端, 3点及9点要靠近边缘, 无菌纱布捆绑钳柄后, 悬吊于大腿间, 牵拉方向为水平方向, 臀部放置采血盆,记录出血量。同时标记宫底高度, 观察宫底高度变化, 判断是否有宫腔内积血。继续加强宫缩、补充液体, 维持血容量和预防感染治疗, 密切观察生命体征、阴道流血量和子宫收缩情况。观察30 min, 如果生命体征渐趋稳定, 子宫收缩良好,阴道流血量明显减少, 则取下卵圆钳, 继续观察30 min。如再有出血倾向(出血呈鲜红色且量增加), 即再次钳夹, 且钳夹时间＞30 min, 同时注意阴道流血的情况。

1.4 观察指标 阴道出血明显减少为治疗成功, 且未出现由于钳夹导致的损伤、感染和组织坏死等并发症。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及输血情况 36例患者发生在阴道分娩胎盘娩出后, 发生产后出血, 经检查无阴道及宫颈裂伤, 子宫体部收缩良好, 子宫下段收缩差, 出血来自宫颈管, 鲜红色, 行宫颈间断缝合加无齿卵圆钳钳夹子宫下段治疗, 经处理后阴道出血明显减少, 成功保全子宫。其中输注浓缩红细胞7例, 用量1～2 U, 输血率19.4%。

2.2 钳夹的时间 36例患者中, 30例(占83.3%)钳夹时间30 min, 5例(占13.9%)钳夹时间60 min, 另有1例凝血功能异常者, 经钳夹1 h后, 松开卵圆钳, 仍有出血倾向, 在纠正凝血功能异常的同时再次钳夹, 钳夹时间共计2 h。

2.3 手术与有效止血时间、出血量的关系 产后出血在30 min内行宫颈间断缝合加卵圆钳钳夹术共 21例, 平均止血时间(8.6±4.1)min, 平均出血量(880±146)ml；30 min后行宫颈间断缝合加卵圆钳钳夹术共15例, 平均止血时间(16.9±5.9)min, 平均出血量(1359±368)ml。两组患者止血起效时间和出血量比较, 差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.4 术后恢复情况 术后加强宫缩、对症支持治疗, 36例患者均痊愈出院。产后42 d回院复查, 36例患者经超声检查,子宫轮廓形态正常, 肌层回声均匀, 血流指数正常, 妇检宫颈外观正常, 局部无出现组织损伤、感染和坏死, 缝线均吸收,愈合良好。

3 讨论

3.1 子宫为人体特殊器官, 子宫收缩是产后止血的关键, 引起子宫收缩乏力的原因有子宫过度膨胀、子宫收缩能力异常、子宫本身疾病以及药物影响等, 目前治疗子宫收缩乏力的方法较多：①按摩子宫、使用宫缩剂；②宫腔内纱条填塞、子宫压缩缝合术；③结扎盆腔血管；④髂内动脉、子宫动脉栓塞术等［3］；⑤严重者行子宫切除术。目前, 临床上除按摩子宫及药物应用外, 宫腔纱条填塞应用也比较多；近年也有应用卡孕栓塞肛, 但疗效不确切；结扎盆腔血管、动脉栓塞术和子宫压缩缝合术虽可迅速止血同时又可保全子宫, 但存在着手术创伤、操作技术难度高和感染的风险, 且费用高, 只能是治疗产后出血严重阶段的方法。在基层医院, 因条件和技术的限制, 无法开展。

3.2 近年, 有报道经阴道分娩产后出血且无软产道裂伤的患者, 经常规处理无效后经阴道行宫颈缝合术［4］, 在宫颈3点、9点处间断缝合, 阻断了子宫动脉下行支, 发挥止血效果,是一项操作简单、疗效确切的保守性手术。此外, 也有临床探讨使用卵圆钳钳夹宫颈促进子宫收缩止血治疗子宫收缩乏力产后出血的报道［5］。本次通过对顺产后顽固性子宫下段收缩乏力出血患者, 采用宫颈间断缝合加无齿卵圆钳钳夹术治疗产后出血的探索中, 认为该治疗方法的机制有以下几点：①经阴道横行缝合宫颈, 垂直阻断通向宫颈的血流, 能立即止血；②采用间断缝合, 缝针穿行于宫颈肌层, 不能穿透宫颈管黏膜, 不会引起宫颈管狭窄, 不影响宫腔血液的排出；③逢线全部采为可吸收线, 术后无需拆线；④间断缝合和钳夹能刺激宫颈局部, 引起内源性血液纤维蛋白原(FG2)及成纤维细胞生长因子2(FGF2)释放, 提高子宫平滑肌细胞对缩宫素的敏感性, 从而加强子宫收缩；⑤局部组织的间断缝合和钳夹, 有机械压迫作用, 可以阻断子宫下段和宫颈剥离面的血液供应, 使开放的血窦闭合, 能迅速减少出血或达到止血；⑥通过间断缝合和钳夹压迫宫颈旁的压力感受器, 促使神经末梢的兴奋性增强, 反射性地刺激下丘脑和垂体后叶释放内源性催产素, 促进子宫平滑肌收缩, 发挥止血效果。

3.3 术中经阴道行宫颈间断缝合加卵圆钳钳夹子宫下段,治疗顽固性产后出血技术比较成熟, 但使用中应注意：①术前应导尿或排空膀胱, 避免膀胱损伤；②应充分暴露宫颈,钳夹宫颈时向阴道口水平方向牵拉, 动作应轻柔, 避免引起软组织的损伤；③间断缝合位于宫颈边缘1～2 cm处3、6、9点,进针和出针相距2 cm, 不能穿透宫颈管黏膜；④术中继续静脉滴注缩宫素、补充血容量、预防感染治疗。

综上所述, 经阴道行宫颈间断缝合加卵圆钳钳夹子宫下段技术成熟, 该方法简便、快速、有效, 不需特殊设备,各级医师均能很好完成。经阴道直视下操作, 不会引起副损伤。术中注意操作规程, 严格掌握手术指征, 以免引起患者不必要的痛苦, 必要时可静脉麻醉下实施, 宫颈不过分松弛者可单纯卵圆钳钳夹止血。目前病例较少, 尚需不断积累和总结经验。

［1］ 杨丽洁.产后出血108例临床分析.山东医药, 2010(52):77-78.

［2］ 谢幸, 苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2014: 211-212.

［3］ 庄璟怡, 应豪.产后出血手术治疗的评价.实用妇产科杂志, 2012, 28(11):905-907.

［4］ 高小丽.卡孕栓塞肛用于治疗产后出血的临床观察.求医问药(下半月), 2011, 9(2):88-85.

［5］ 阙瑜妮.经阴道宫颈缝合治疗经阴道分娩的难治性产后出血.检验医学与临床, 2009, 6(9):671-672.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.050

2015-02-04］

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