产后子宫收缩乏力性出血的临床诊断与治疗体会

白艳芬

产后子宫收缩乏力性出血的临床诊断与治疗体会

白艳芬

目的 探讨产后子宫收缩乏力性出血的诊断与治疗方法。方法 回顾性分析65例产后子宫收缩乏力性出血患者的临床资料。结果 65例出血患者中, 出血＜500 ml 36例, 500～800 ml 20例,＞800 ml 9例；出现休克2例, 占3.1%。65例患者中35例经按摩子宫出血量减少；30例利用给予子宫收缩药物等方法治疗后出血量减少。63例产后出血患者, 经积极有效的治疗, 均在30 min～2 h内出血得到缓解。结论 因子宫收缩乏力导致的产后出血是威胁产妇生命的并发症, 是我国孕产妇死亡的重要原因, 严密观察产后子宫收缩及阴道出血情况, 及时发现给予有效治疗尤为重要。

子宫收缩乏力 ； 产后出血

产后出血是指在胎儿娩出后24 h内失血量＞500 ml, 是分娩过程常见的较严重的并发症, 严重危害产妇健康, 不及时有效诊治危及产妇生命。而子宫收缩乏力性产后出血是最常见的原因, 约占产后出血总数的70%～75%［1］。因此, 密切观察产后子宫收缩情况, 尽早发现宫缩乏力, 预防和治疗子宫收缩乏力性出血尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2011年9月～ 2014年9月住院总分娩数量5960例, 其中因子宫收缩乏力性出血65例。年龄23～42岁, 初产妇28例, 经产妇37例；自然分娩30例, 剖宫产35例；足月生产54例, 早产11例。高血压患者1例,妊娠高血糖1例；巨大儿10例。

1.2 产后出血诊断标准 65例产妇在胎儿娩出24 h内阴道出血量＞500 ml, 呈暗红色血, 可见凝血块, 子宫体软, 轮廓触不清, 字宫底逐渐升高, 下腹部无隆起的宫体, 用手按摩后宫体变硬, 停止按摩宫体马上变软, 超声检查宫腔内有积血。

1.3 产后出血的治疗 针对宫缩乏力迅速止血, 补充血容量, 纠正休克, 防止感染, 防止产后出血并发症的发生。立即刺激子宫加强子宫收缩, 止血补血同时进行, 争取抢救时间。

2 结果

65例出血患者中, 出血＜500 ml 36例, 500～800 ml 20例,＞800 ml 9例；出现休克2例, 占3.1%。65例患者中35例经按摩子宫出血量减少；30例利用给予子宫收缩药物等方法治疗后出血量减少。63例产后出血患者, 经积极有效的治疗,均在30 min～2 h内出血得到缓解。

3 讨论

3.1 产后宫缩乏力性出血的机制 所有影响子宫肌纤维收缩, 干扰肌纤维之间血管压迫闭塞和导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血。全身因素：①产妇对分娩恐惧, 精神过度紧张, 营养不良体质虚弱、合并某些慢性全身性疾病。②子宫肌纤维异常, 如子宫发育畸形、剖宫产史、流产次数过多、子宫肌腺病等。③产程异常产妇体力消耗大。局部因素：子宫肌纤维过分伸展, 缩复性差, 如羊水过多、巨大儿、多胎多产等。妊娠合并贫血、妊高症等。临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂等。

3.2 子宫收缩乏力性出血量的测量［2］①称重法。②容积法。③面积法。④休克指数法(shock index, SJ)：休克指数=脉搏/收缩压(mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa), SJ=0.5为正常；SJ=1时则为轻度休克；1.0～1.5时, 失血量约为全身血容量的20%～30%；1.5～2.0时约为全身血容量的30%～50%；2.0以上时约为全身血容量的50%以上为重度休克。

3.3 子宫收缩乏力性出血的治疗

3.3.1 按摩子宫 胎盘娩出后阴道流血多即行子宫按摩。术者一手的拇指在前、其余四指在后, 挤出宫腔内积血, 均匀而有节律按摩子宫。若效果不佳, 也可选用腹部-阴道双手按摩子宫。一只手置于阴道前穹窿顶住子宫前壁, 另一只手于腹部按压子宫后壁, 两只手相对紧压并均匀有节奏地按摩子宫。经腹压迫腹主动脉, 减少子宫血供, 从而减少出血。

3.3.2 宫缩剂的应用 催产素：用0.9%盐水500 ml+缩宫素20 U静脉滴注, 给予宫体注射或宫颈注射局部用药效果更佳。前列腺素用于产后子宫收缩乏力所致的产后出血疗效十分肯定。前列腺素F2a衍生物卡孕栓1 mg肛门给药, 2～3 h可重复给药, 总量不超过3 mg。前列腺素E2及其衍生物治疗产后出血, 有效率可达85%～98%。前列腺素PGF2n 0.5～1.0 mg经腹壁或阴道直接注入子宫肌层内, 1.5 h可再注入0.25 mg,促使子宫收缩。垂体后叶素, 常用0.9%氯化钠注射液10～20 ml加垂体后叶素6～12 U宫体宫颈或肌内注射, 24 h总量可达50 U。

3.3.3 宫腔内填塞纱布法 填塞时不留死腔, 无菌操作, 24 h后取出, 抽出前应先肌内注射宫缩剂。

3.3.4 子宫压迫缝扎法 常用B-Lynch缝合法在剖宫产中使用方便。用于子宫收缩乏力性产后出血效果好, 先将子宫从剖宫产的腹壁切口轻柔地拖出, 用温盐水纱布保护好拖出的子宫, 先判断用B-Lynch缝合成功的几率, 双手托住并挤压子宫体, 观察出血情况, 加压后出血明显减少或停止, 成功可能性大。

3.3.5 结扎盆腔血管止血 经上述处理无效即行血管结扎,主要用于子宫收缩乏力, 前置胎盘及弥散性血管内凝血(DIC)等所致的严重产后出血而又希望保留生育功能的产妇。通常实行经阴道双侧子宫动脉上行支结扎, 若此法无效, 迅速开腹结扎髂内动脉。

3.3.6 髂内动脉或子宫动脉栓塞 适用于产妇生命体征平稳时进行。用明胶海绵颗粒栓塞髂内动脉或子宫动脉。栓塞剂不必取出可自行吸收, 2～3周血管复通。

3.3.7 子宫切除 为挽救患者生命可行子宫次全切或子宫全切。

综上所述, 根据子宫收缩乏力性产后出血的病情, 适时采取正确的有效治疗方法是成功处理宫缩乏力性产后出血的关键, 一般遵循先简单、后复杂, 先无创、后有创的方案。针对宫缩乏力性产后出血的原因, 迅速止血, 积极补充血容量, 纠正失血性休克, 防治感染, 尽力减少创伤, 尽可能保留患者生育功能, 提高生命质量。

［1］ 张志诚.临床产科学.天津:天津科学技术出版社, 1994:557.

［2］ 黄英, 阙美姣.前列腺素药物的药动力学与妇产科临床应用.中国实用妇科与产科杂志, 1997, 13(5):276.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.122

2015-06-12］

118100 辽宁省凤城市中心医院妇产科