内镜经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术围手术期护理*

吴　涛　仝慧娟

内镜经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术围手术期护理*

吴涛①仝慧娟①

目的：探讨内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术围手术期有效的护理措施。方法：总结2009年2月13日-2013年12月13日230例患者在全麻下实施内镜经鼻碟垂体腺瘤切除术围手术期护理，包括术前鼻腔、适应性训练等各项准备，术后病情观察、鼻腔护理、并发症的预防与处理。结果：230例患者症状得到改善，且围手术期间均未发生血管、视神经损伤等严重并发症，无死亡病例发生。结论：充分的术前准备和术后护理可减少垂体腺瘤患者围手术期并发症的发生。

内镜； 垂体腺瘤； 经鼻碟入路； 护理

First-author's address：Shenyang Medical College，Shenyang 110034，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.022

垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤，人群发生率一般为十万分之七，其发病率在颅内肿瘤中约占10%的比率，是脑胶质细胞瘤和脑膜瘤以外常见的颅内肿瘤，近年来有逐渐增多的趋势［1］。其主要症状是视力下降、视野缺损及垂体激素异常分泌引起的代谢紊乱如停经、泌乳等［2］。近年来，随着影像学的发展，其发现率不断提高，因而对治疗和护理的要求更为严格。经鼻蝶入路切除垂体腺瘤这项新技术是近年来在内镜外科技术的基础上发展而来的，该手术方式与传统经蝶垂体腺手术相比较，有损伤小、并发症少、平均住院时间短、手术简便、省时的优势，因此成为微创神经外科发展的趋势［3］。由于垂体瘤位于鞍底，手术有一定难度，术后并发症较多，易危及患者生命。因此， 术后及时发现并处理并发症是手术成功的关键之一［4］。本科（中国医大附属一院神经外科）于2009年2月13日-2013年12月13日在全麻下实施内镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤230例，效果满意，现将围手术期护理经验报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 本研究共收集患者230例，其中男96例，女134例；年龄22～72岁，平均48岁；复发21例，其余为原发患者。功能型垂体腺瘤104例，其中PRL分泌型腺瘤50例，GH分泌型腺瘤35例，ACTH分泌型腺瘤13例，ASH分泌型腺瘤3例。71例头痛，120例视力障碍。

1.2 手术方法 患者仰卧位，在全麻状态下插管（术中控制性低血压按出血多少），头下垂30°。术中在中鼻甲、鼻道及蝶筛隐窝黏膜的血管收缩情况下，在内镜下沿鼻道填塞至蝶筛隐窝用1∶1000肾上腺素盐水棉条。在内镜下寻找蝶窦开口，用磨钻触破或磨开鞍底，至骨窗直径1～1.5 cm，用镰状刀十字切开硬膜电灼，清除肿瘤在内镜照明下。明胶海绵填塞，鼻腔填塞凡士林纱条，术后3～5 d拔除。

1.3护理

1.3.1术前护理

1.3.1.1心理护理 由于该疾病患者病程长，且伴有头痛、视力及视野改变，以及闭经、溢乳、肢端肥大等身体功能及形象的改变，从而对患者造成身体的损害以及心理负担，患者易产生焦虑、自卑等心理体验。同时由于来自手术本身的巨大心理压力，患者对手术治疗一知半解，容易出现恐惧心理，患者心理状态会对手术效果产生消极影响。而且大多数患者对内镜经鼻碟这一狭小通道能够切除颅内肿瘤（尤其在肿瘤直径远超过鼻腔所能显露的直径）这项技术难以理解。因此，护士应仔细了解患者的主要症状、体征、诊断及一般情况等，了解患者家庭社会背景，与患者进行有效地沟通，解除患者思想顾虑，讲解疾病的简单知识，使患者心理有一定了解和认知，消除紧张心理，更好的配合治疗。同时可以请疾病术后康复的患者现身说教，讨论手术成功的例子，增加患者战胜疾病的信心，从而克服焦虑、恐惧等不良情绪。

1.3.1.2激素测定 由于功能型垂体腺瘤激素水平可评价患者预后。功能型垂体腺瘤可分泌PRL、GH、ACTH、ASH等，需术前进行相应基础和刺激状态下连续激素水平测定，以明确诊断和判断预后。遵医嘱采取标本，及时送检。

1.3.1.3术前检查患者视力视野，做好记录，为术前术后对比提供客观依据。为了患者安全，应把患者使用物品放置在患者视力较好的一侧的伸手可及之处，并告知患者。嘱患者在床活动时，应家属或护士陪伴，预防患者跌倒的发生。

1.3.1.4术前适应性锻炼 嘱咐患者预防感冒，以免鼻腔充血影响手术操作及术后伤口愈合。术前3 d嘱咐患者配合训练单鼻孔或经口呼吸，以适应术后凡士林纱布填塞鼻孔带来的呼吸不畅。具体方法为：让患者将双侧鼻腔捏紧，使用口腔呼吸，坚持每天练习2～3次。嘱患者避免咳嗽、便秘、打喷嚏，以避免增加颅内压，因此术前嘱患者多食润肠通便的食物并注意保暖，避免感冒，减少或控制打喷嚏。

1.3.1.5鼻腔、口腔准备 经鼻腔进行手术难免引起鼻腔黏膜的损伤，术前对口、鼻腔做准备，预防术后感染。术前3 d开始3次/d用氯霉素滴鼻液滴鼻，餐后用朵贝氏液漱口3次/d，术前1 d剔除胡须并剪鼻毛，注意观察鼻腔有无充血或狭窄。

1.3.2术后监护

1.3.2.1生命体征监测 按照全麻术后患者的护理常规进行护理，观察患者神志、瞳孔大小，生命体征变化及时识别瘤床出血症兆。全麻未醒时头偏向一侧，以保持呼吸道通畅；清醒后可以取头高15°半卧位；协助患者及时清除口鼻腔分泌物。禁食水6 h后即可饮水进食清淡软食，随病情恢复可进食高蛋白、高热量、高纤维素，易消化饮食。

1.3.2.2视力情况 与术前比较患者视力情况及视野，若术后24 h内视力急剧下降者，最可能原因是瘤床出血直接压迫视神经所致。若术后1周才缓慢出现视力下降，一般与肿瘤切除后视神经水肿有关。本组术前120例有视力下降者，116例术后不同程度改善，2例术后1周开始变差，肿瘤切除后产生视神经水肿有关，经营养视神经治疗，视力在2个月有所改善。

1.3.2.3鼻腔分泌物观察及护理 术侧鼻腔填塞有凡士林纱条，因无法判断有无脑脊液鼻漏，应经常询问是否有液体经鼻后壁流入口腔，并观察鼻腔分泌物的颜色、性状、量，注意有无活动性出血，术后3～5 d，如出现以上情况，提示有脑脊液鼻漏的可能。由于手术器械刺激和术后鼻腔填塞及黏膜水肿引起患者疼痛和不适感，因此抽出纱条后需每天局部用药，起到消炎、收敛、止痛的作用，溃疡面会在3～5 d愈合。严禁擤鼻、剧烈咳嗽、用力排便、打喷嚏等增加颅内压的因素。鼻腔填塞物不能过早拔除，一般于术后5～7 d可部分拔除。在已干燥的鼻腔纱条拔除前，应先使用生理盐水将纱条湿润并与鼻腔组织脱离后，应左右旋转，缓慢拔出。拔除纱条后应经常询问患者咽部是否有液体留下，若鼻腔有清水样分泌物流出，及时留取标本送检，判断分泌物的性质。

1.3.2.4 脑脊液鼻漏的护理 术后嘱患者抬高床头30°，以利于贴附愈合；多与患者沟通稳定患者情绪，避免患者情绪激动，若患者烦躁不安可适当使用镇静剂；避免增加颅内压，做好口腔鼻腔清洁卫生，口腔护理每日四次，以防感染发生。护士应避免从鼻腔吸痰，经鼻腔下胃管，以免脑脊液倒流，引起颅内感染。遵医嘱合理应用抗生素及降颅压药物［4］。

1.3.2.5尿量的观察 尿崩症是垂体腺瘤术后最常见的并发症仍之一。患者常有多饮，多尿和口渴的表现，术后监测每小时尿量及尿色，若尿量＞250 mL/h，24 h＞4000 mL，即可诊断为尿崩症［5］。本组有43例出现尿崩症，多在术后1～2 d发生，嘱患者口服弥凝片将尿量控制在正常范围，密切观察尿量变化，防止少尿及无尿的发生。护士应准确记录每小时尿量及24 h尿液总量，保持出入量平衡，一旦出现尿崩症征象，及时通知医生予以正确处理。遵医嘱定期检测电解质，防止发生低钠血症，指导合理治疗。

1.3.3出院指导 患者多在术后7～10 d出院，嘱患者日常生活中避免用力剔鼻、咳嗽，预防感冒，保持二便通畅等增加颅内压的因素，若患者自觉有清亮脑脊液自鼻腔流出，应及时来医院就诊，为避免引起感染，不可用卫生纸棉花球填塞。功能性垂体腺瘤术后应定期复查血清垂体激素，以确定有无复发或是否行辅助治疗。术后3个月应复查鞍区磁共振，以判断术区情况决定是否行放射治疗。

2　结果

手术后视力视野缺损，头痛等症状得以改善。手术前71例头痛，手术后64例在6个月内均缓解，剩下7例术后1年内恢复。术前120例出现视力下降或视野缺损症状，术后116例有明显改善。4例患者术后第5天出现一过性脑脊液鼻漏，经卧床、制动1周后停止。术后所有患者无鼻腔通气障碍、鼻腔粘连、鼻中隔穿孔等鼻腔并发症及血管、视神经损伤等严重并发症，无死亡病例发生。

3　讨论

临床上对于垂体瘤的治疗，主要以外科手术切除为主。其中，选择内镜下和显微镜下的经鼻蝶入路切除手术治疗垂体瘤的效果较为显著［6］。相关统计表明，行该手术后，约 90% 的患者预后良好，因此它是目前临床中治疗垂体瘤最为有效的手段之一。在经蝶入路的手术中，手术器械的选择主要有内镜、显微镜或者两者相结合等方式。实践表明，采用经蝶手术治疗垂体瘤的治愈为 90% 左右［7］。直接内镜下蝶窦入路切除垂体腺瘤的手术创伤小，切除肿瘤彻底，暴露更充分，术中操作简捷、术后恢复快，是一种非常安全的手术［8］。总之，随着内镜技术和手术器械的不断完善，神经内镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术必然成为垂体瘤外科治疗［9］。由于经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术是一种崭新的微创新术式，该手术也存在一定的缺陷，如当患者的肿瘤过大或者过质地偏硬时，就会出现手术切除不完全。且其手术视野较小，易发生一些相关的并发症，如电解质紊乱、脑脊液漏和尿崩症等［10］。因此其手术的实施和围手术期护理工作面临许多新问题。笔者通过本组230例患者的护理体会到，术前充分的准备，术后密切的观察，对预防手术并发症确保手术疗效有重要作用。

合理的治疗方式，精心的护理模式对有效防止相关并发症，提高生命质量， 提高术后成功率是关键。护士对患者病情要细致认真，并综合分析、正确判断、及时妥善处理， 对患者的治疗、愈合及生存质量起到决定性的作用［11］。

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［8］张亚卓， 张宏伟. 内镜下经鼻腔蝶窦入路手术的进展［J］. 中华神经外科杂志， 2004， 20（2）：105-108.

［9］肖玉强，付振宇.神经导航引导内镜下单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤：附17 例报告［J］.中华神经外科杂志，2006，22（9）：534-535.

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T he Resection Perioperative Nursing of E ndoscopy Approaching Pituitary Adenomas through Transsphenoida

l/WU Tao，TONG Hui-juan.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：063-065

Objective：To discuss the resection perioperative nursing procedure of endoscopy approaching pituitary adenomas through transsphenoidal.Method：The experience of 230 patients' resection perioperative nursing of endoscopy approaching pituitary adenomas through transsphenoidal under the condition of general anesthesia from Feb 13， 2009 to Dec 13， 2013 were summed up.Result：230 cases had no serious complications during perioperative nursing. Conclusion：Adequate preparation before surgery and post-operative care can reduce the occurrence of pituitary adenoma patients undergoing operative complications.

Endoscopy； Pituitary adenomas； Endoscopy approaching through transsphenoidal； Nursing

辽宁省教育厅2012年度教育教学改革项目（辽教发［2012］130号）

①沈阳医学院 辽宁 沈阳 110034

仝慧娟

（2015-06-28） （本文编辑：周亚杰）

（2015-06-25） （本文编辑：陈丹云）