子宫下段切口妊娠23例临床治疗体会

李军霞

子宫下段切口妊娠23例临床治疗体会

李军霞

目的 探讨子宫下段切口妊娠(CSP)的临床诊断及治疗体会。方法 对23例子宫下段切口妊娠患者的临床资料进行回顾性分析。结果 23例患者均痊愈出院, 但其中1例患者切除子宫。结论 子宫下段切口妊娠的治疗, 针对不同的患者选择个体化的治疗方案均取得很好的疗效, 患者的子宫及生育功能均得以保全。

剖宫产；子宫下段切口妊娠；治疗体会；个体化治疗方案

剖宫产术后子宫下段切口妊娠(caesarean section scar pregnancy, CSP)是一种少见的远期并发症［1,2］, 是指有剖宫产史的妇女再次妊娠时, 胚胎着床在前次剖宫产的子宫切口处, 随着妊娠的进展、绒毛与子宫肌层的粘连、植入、严重者可造成子宫破裂, 导致子宫切除。近年来随着我国剖宫产率的增高, 此病的发生率也呈上升趋势, 应引起重视。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2012年1月～2015年1月住院的患者23例, 年龄21～36岁, 孕2～4, 既往均有1～2次子宫下段剖宫产手术史, 妊娠距离前次剖宫产时间6个月～3年, 均有停经史, 停经40 d～4个月, 血人绒毛膜促性腺激素(血-HCG)水平300～10万mIU/ml。其中有5例门诊误以为宫内早孕在门诊行药物流产或人工流产时大出血而收治入院, 后进一步检查诊断为子宫下段切口妊娠, 10例门诊阴道超声提示子宫下段切口处妊娠囊结构, 8例彩超示子宫切口处混合性包块,血流信号丰富, 其中1例示切口处肌层不连续。

1.2 治疗方法

1.2. 1 甲氨蝶呤(MTX)+子宫动脉栓塞+彩超引导下清宫术治疗7例患者, 此方法适用于停经＜60 d、孕囊较小、HCG值较低、且孕囊向宫腔方向生长患者, 或患者已经并发大出血, 可急诊行子宫动脉栓塞止血, 同时给予MTX 50 mg肌内注射, 隔日1次, 共用100 mg, 第4天在彩超下行清宫术。

1.2. 2 MTX+米非司酮+腹腔镜下妊娠病灶切除术治疗12例患者, 适用于停经时间稍长、孕囊或混合性包括较大、HCG值较高患者, MTX 50 mg肌内注射, 隔日1次, 共用100 mg, 米非司酮25 mg口服, 2次/d, 连用2 d, 待HCG值下降后在腹腔镜下行子宫下段切口妊娠病灶切除术。

1.2. 3 经腹子宫下段切口妊娠病灶切除术或全子宫切除术治疗3例患者, 适用于停经时间较长, 孕周＞3个月的患者,彩超提示切口部可见成型胎儿, 孕周较大, 子宫切口处肌层菲薄, ＜2 mm, 3例均行经腹子宫切口妊娠病灶切除术, 术中见子宫下段紫蓝色突起, 局部仅有宫浆膜层覆盖, 打开膀胱腹膜反折, 切开子宫下段取出妊娠病灶, 再子宫下段切口修补术。1例患者因孕4个月余, 同时合并胎盘植入, 患者及家属恐危及患者生命而要求行全子宫切除术。若子宫下段切口处肌层较薄, 同时合并胎盘植入, 必要时可行子宫切除术。

2 结果

23例患者均痊愈出院。但其中1例患者因孕4个月余,孕囊较大, 胎儿发育较好, 子宫下段切口处肌层较薄, 同时合并胎盘植入, 患者及家属恐大出血危及生命而要求切除子宫。

3 讨论

近年来, 随着我国剖宫产率不断升高, 以及育龄妇女腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后再次妊娠的妇女, 合并子宫下段切口处妊娠的几率越来越高, 该病的危险性众所周知, 所以作为一名临床医生如何早期明确诊断, 以及合适的治疗及处理已成为一个重要的实际问题［3］。

首先要早期确诊 ：阴道超声因其具有无创、经济、可重复等优点是子宫下段切口妊娠的首选影像学诊断方法。怀孕＞40 d, 结合病史、实验室检查, 特别是阴道彩色超声的检查,对孕早期剖宫产切口处妊娠的诊断较准确, 有重要意义。典型的子宫下段切口妊娠的声像图表现为：①在宫腔及宫颈管内没有发现妊娠囊, 宫腔内膜增厚或有少量积液。②妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部或剖宫产瘢痕处, 与子宫前壁肌层分解不清, 彩色多普勒血流显示包块内部及周边血流丰富, 大量静脉样血流频谱及动脉高速低阻血流频谱。阻力指数(RI)＜0.5。③膀胱与妊娠囊之间肌壁≤5 mm, 或连续性中断。④彩色多普勒血流在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号, 脉冲多普勒血流显示高速低阻血流图。对有剖宫产史的孕妇给予超声检查, 对子宫前壁下段的观察是重点,如瘢痕部位增大, 下段内膜失常, 并伴有椭圆形囊状回声或混合型低回声团块, 应该对CSP提高警惕。

CSP的治疗目前尚无统一标准的治疗方法［4］, 每位医生对不同患者可能选择不同的治疗方案, 目前常见的治疗方案有以下几种：药物如甲氨蝶呤肌内注射或米非司酮口服后行清宫术、子宫动脉栓塞后行清宫术、联合经腹或腹腔镜下妊娠病灶清除术或子宫全切术、宫腔镜下病灶清除术。手术包括彩超阴道下清宫术、宫腔镜下妊娠病灶切除术、腹腔镜下妊娠病灶清除术、经腹妊娠病灶清除术。一般配合术前应用MTX或米非司酮后, 分别依据孕周大小、血HCG值高低、孕囊大小等选择不同手术方式［5,6］。清宫术适用于孕周较小、HCG值较低、孕囊向宫腔方向生长；腹腔镜下子宫切口妊娠病灶清除术具有直观准确、手术时间简短、安全易行、疗效满意、恢复快、术后并发症少、住院时间短等特点；但对于孕周＞3个月切口妊娠, 胎儿存活, 则开腹行妊娠病灶切除为宜, 必要时行全子宫切除术挽救患者生命［7-9］。

总之, 随着剖宫产率越来越高, 子宫下段切口妊娠患者会越来越多, 早期一定要明确诊断, 阴道彩超是最直接、准确的影像学诊断方法。一经诊断, 应采取个性化的治疗方案,尽量避免大出血的发生, 尽量保留患者生育功能, 必要时不排除切除子宫可能。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.061

2015-08-25］

432000 湖北省孝感市第一人民医院妇产科