重症急性胆管炎手术治疗30例临床疗效分析

施桂泉 李银元

重症急性胆管炎手术治疗30例临床疗效分析

施桂泉 李银元

目的 探讨手术治疗重症急性胆管炎的临床效果。方法 30例重症急性胆管炎患者于入院后24～36 h内行胆总管探查并放置“T”管引流。结果 本组30例患者全部治疗抢救成功, 治愈24例,好转6例, 未愈0例, 平均住院14 d。结论 患者入院后一经明确诊断, 应该果断采取行胆总管探查并放置“T”管引流的手术治疗是抢救重症急性胆管炎患者的关键。

重症急性胆管炎；胆总管探查；“T”管引流

重症急性胆管炎(ACST)是急性化脓性胆管炎的严重阶段, 此病是一种胆道梗阻合并严重感染性休克和全身多系统功能衰竭的病症, 为肝胆外科常见的危重疾病, 也是死亡率较高的病症之一, 死亡率一般在25%左右［1］, 患者入院后早诊断、早准备, 在采取恰当的手术治疗的情况下, 死亡率会明显下降。此种疾病大多在患者入院后1～4 d有可能死于败血症、中毒性休克、胆源性肝脓肿、胆道出血、多器官功能衰竭等继发病变。由此可以看出, 急性重症胆管炎病症的危害通常是全身性的, 常常与急性绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎合并为腹部三大危重疾病。此病多发生在有比较完全的胆道梗阻和较严重的胆道系统感染, 特别是当同时有厌氧菌的混合感染时［1］, 此类疾病发病较急, 进展相当的迅速, 危害性相当的大, 如果得不到立即诊治, 将会严重危害患者的生命。所以及时诊断, 全面评估病情, 制定恰当的治疗方法,是降低死亡率的关键, 而手术治疗被认为是有效治疗的方法之一。本院2010年1月～2014年9月共收治重症急性胆管炎30例, 并于入院后24～36 h内行切开胆总管探查并放置T管引流, 均取得良好效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2014年9月, 共收30例重症急性胆管炎患者, 其中24例为胆管结石, 3例为胆道蛔虫, 2例为胆管狭窄, 1例为壶腹部肿瘤。本组男18例, 女12例,年龄12～68岁, 平均年龄56岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 临床典型的Reynolds［2］五联征 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经受抑制。表现：神情淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷。

1.2.2 实验室检查 血细胞分析显示白细胞计数明显升高,大多＞20×109/L, 中性粒细胞明显升高, 胞浆内可出现中毒颗粒, 血小板计数明显降低, 最低可达(10～20)×109/L, 表示预后严重；低氧血症, 肝肾功能受损, 水、电解质紊乱。

1.2.3 影像学检查 彩色多普勒B超检查常能比较清晰的显示梗阻近侧扩张的胆管、梗阻的原因(结石、蛔虫、肿瘤)、梗阻的部位。MRI可作为进一步明确诊断的检查。

1.3 方法 30例患者均在入院后24～36 h内行胆总管探查并放置T管引流术。入院后即时：①抗休克治疗；②抗感染措施；③全身支持治疗。经过以上的有效治疗后, 即时行胆总管探查并放置T管引流术的手术治疗。手术治疗的原则是：及时解除梗阻, 消除病因, 引流通畅, 如果因为患者情况比较差, 仅仅为避免再一次手术而做太多操作和过于复杂的手术是不主张的。手术治疗方法为剖腹胆总管探查并放置“T”管引流减压术。如果患者情况比较差, 不能耐受较长时间的胆管取石术, 则在结石的上方胆总管或肝管切开胆管并放置“T”管行减压引流术。如果患者一般情况尚好, 在切开胆总管探查时, 应该尽量取干净胆管内的结石, 如果胆总管下端狭窄的话, 则应该采取扩张或Oddi括约肌成形术, 胆总管放置“T”管引流术。但总的原则是以手术方式简单有效为原则,以解除梗阻为目的。胆囊病变大多属继发性, 故不做急症切除, 胆囊造瘘达不到减压目的, 一般不能应用。

1.4 疗效评定标准 治愈：经手术治疗, 临床症状消失, 彩色多普勒超声检查显示胆管无结石及蛔虫；好转：经手术治疗, 症状消失, 但仍有残留；未愈：经手术治疗, 症状体征未改善, 并进一步恶化。

2 结果

本组30例患者全部治疗抢救成功, 治愈24例, 好转6例,未愈0例, 平均住院14 d。

3 讨论

重症急性胆管炎的诊断并不困难, 作者根据临床典型的Reynolds五联征, 即可作出初步诊断, 再加上实验室检查及彩色多普勒超声检查即可明确诊断, 但手术时机的选择显得尤其重要, 本组病例均取得良好效果, 关键是进行及时诊断,及时治疗、及时行总管探查并T管引流。目前, 在我国引起重症急性胆管炎的最常见原因是胆管结石(76.0%～88.5%), 次之为胆道蛔虫(22.6%～26.6%)和胆管狭窄(8.7%～11.0%), 胆管、壶腹部肿瘤, 原发性硬化性胆管炎, 胆肠吻合术后, 经T管造影或PTC术后亦可引起［2］。

本病的基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管化脓性感染。胆总管呈明显的扩张、壁增厚、黏膜水肿充血, 胆管的黏膜表面常常有多发性的溃疡, 胆管内的压力升高, 装满了带有臭味的脓性胆汁。严重的急性重症胆管炎患者的死亡原因, 大多与胆管内大量的细菌生长及细菌毒素从但汁进入血液循环有关系, 此类患者作血培养时多与胆汁中相一致的细菌生长。细菌进入血液循环与胆道内压力有密切相关, 胆道系统与血循环的联系较为密切。当胆道梗阻后, 胆管内的压力升高, 大量的细菌和毒素可经肝静脉进入体循环, 则会引起机体全身化脓性的感染和多器官功能损害。细菌进入血流与胆道压力有正相关。当胆道内压力超过1.96 kPa(20 cm H2O)时, 就有发生胆血返流的可能, 当超过2.45 kPa 时, 血培养阳性率明显高于胆压较低者［2］。

作者根据发生重症急性胆管炎的病因病理, 采用了积极的手术治疗。因为当有胆管梗阻、胆管内积脓等情况下, 过分延长手术治疗时间, 反而加重肝实质损害, 加重感染及休克对全身的不良影响, 增加发生急性肾功能不全的机会。把握手术治疗的时机对降低患者死亡率有很重要的关系。在发病24 h内手术者, 死亡率最低, 若在发病后72 h以上因出现严重并发症被迫手术者, 则死亡率剧增［1］。

急性梗阻性化脓性胆管炎病症是导致良性胆道病症患者死亡的主要原因, 死亡率一般在25%左右。引起患者死亡的最常见原因是由于胆道感染所致的多器官功能衰竭(MSOF),而患者死亡率的高低与受累器官数目成正比, 最重要的是及时引流胆道, 一定要避免过多的依赖抗生素或过分的延误。

本组病例手术治疗均取得较好效果, 关键在于及早进行了胆总管探查并T管引流, 因此, 在患者入院后及时进入手术准备, 大胆地进行手术治疗。因此, 力推一旦明确诊断,立即果断采取手术治疗是外科医生的当务之急。

［1］ 吴阶平, 裘法祖.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2002: 1288-1290.

［2］ 吴在德.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社, 2002:627.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.047

2015-03-04］

671500 云南省鹤庆县中医医院(施桂泉)；云南省鹤庆县人民医院(李银元)