鼻侧切开术联合鼻内镜技术治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤

代学忠 何晓光 周扬 鲍学钰 邓芳

鼻侧切开术联合鼻内镜技术治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤

代学忠 何晓光 周扬 鲍学钰 邓芳

目的 探讨鼻内镜技术联合鼻侧切开术治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤的可行性。方法 14例确诊为鼻腔鼻窦恶性肿瘤的病例, 先行常规的或变通的鼻侧切开术切除大块肿物, 同时联合应用鼻内窥镜技术对深在、隐蔽的、可疑肿瘤残余的部分(如筛顶、嗅裂、额隐窝、颅底及纸样板等处)在鼻内镜下以仔细的探查、打磨、烧灼等方式彻底切除肿瘤, 必要时在内镜下修复颅底缺损及脑脊液漏, 观察治疗效果。结果 术后随访6个月～3年, 横纹肌肉瘤1例复发, 1例嗅神经母细胞瘤颅内侵犯复发并颈淋巴结转移, 其中有2例死亡(1例腺样囊性癌复发肺转移死亡, 1例黑色素瘤生存11个月发现颅内复发转移后死亡)。结论 鼻内镜技术联合鼻侧切开术治疗位于前颅底的鼻腔鼻窦恶性肿瘤是可行的, 它能弥补传统鼻侧切开术对颅底及隐蔽深在部位(如筛顶、嗅裂、上鼻道、翼腭窝、硬脑膜等处)不能清楚地观察, 以致很难做到完整切除肿物的不足。

鼻侧切开术； 鼻内镜技术；恶性肿瘤

近二十年以来, 由于鼻内镜技术广泛应用于鼻科学的诊治, 较以往传统的治疗理念有较大的改进, 功能化、微创化理念融入治疗的技术中, 并取得了较好的疗效［1-3］。内镜直视下视野清楚放大, 便于术前术中术后检查发现肿瘤的原发部位及侵犯部位, 有利于彻底地切除肿瘤, 尽可能的保留正常器官的功能, 颜面无瘢痕。目前内镜下对鼻腔鼻窦的各种良性肿瘤新生物的治疗已达成共识, 然而, 由于恶性肿瘤的复杂性及颜颌面、鼻窦解剖、淋巴血供丰富等特殊性, 因此在内镜下治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤仍未达成共识［4,5］。本科自2004年在内镜应用成熟的情况下探索在传统鼻侧切开术治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤时应用内镜辅助下切除治疗取得一定的经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 14例入选者为2004年6月～2013年6月确诊的鼻腔鼻窦恶性肿瘤的病例(筛窦、中膈、鼻腔外侧壁),其中鳞状细胞癌3例、乳头状瘤恶变2例、嗅神经母细胞瘤3例、腺样囊性癌3例、横纹肌肉瘤1例、鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤2例, 年龄32～72岁, 淋巴结转移2例同时行颈淋巴清扫术。肿物明显眶内及颅内侵犯的病例以及不在入选范围,上颌窦外、下壁肿物不在入选范围, 而选择行上颌骨切除术。

1.2 方法

1.2.1 鳞状细胞癌及乳头状瘤恶变5例, 肿物相对局限于鼻腔侧壁及筛窦, 予行鼻侧切开术+内镜下手术切除肿物,各有1例肿物眶内及颅内侵犯的患者, 术前行放疗40～50 Gy/30次后肿物已明显缩小再行手术, 完整切除肿物, 在鼻侧切开术把大块肿物切除以后在鼻内镜下仔细的探查肿物的生发部位, 侵润范围, 内镜下充分暴露切除眶纸板以及部分可疑受侵的眶筋膜及眶脂肪, 电转打磨筛顶及额隐窝, 开放额窦, 蝶窦口充分引流, 局部的颅底缺损及脑脊液漏内镜下同期修复, 术后综合放化疗。

1.2.2 腺样囊性癌3例, 1例同期行颈部淋巴结清扫术, 在鼻侧切开术把大块肿物切除以后在鼻内镜下仔细的探查肿物的生发部位, 侵润范围, 尽量暴露出相邻的神经如上颌神经,腭大神经, 眶下神经等予部分切除, 翼腭窝可疑组织切除,必要时冰冻切片直到明确阴性回报。

1.2.3 嗅神经母细胞瘤3例, 予行鼻侧切开术切除鼻腔侧壁眶纸板, 筛窦, 中上鼻甲后, 在内镜下仔细追踪生发部位及侵犯部位, 生发部位多为中鼻甲, 筛顶, 嗅裂处。内镜下切除中上鼻甲, 从嗅裂处开放打磨筛顶, 中膈上方及鸡冠,切除嗅丝及肿物根部, 内镜下用颞肌筋膜、中膈, 中隔粘膜修复颅底, 术后放疗。1例局限硬脑膜侵润予部分切除, 内镜下用筋膜加肌肉修补缺损。

1.2.4 横纹肌肉瘤1例、恶性黑色素瘤2例, 该3例恶性程度高, 行鼻侧切开及内镜下仔细检查肿瘤范围彻底切除肿物, 同期行颈淋巴结清扫术, 术后行放化疗。

以上的肿物切除, 同时考虑肿瘤的生物特性采取综合治疗(包括必要的术前术后放化疗、生物治疗等), 其中8例T2以上的患者进行了放疗, 横纹肌肉瘤1例、恶性黑色素瘤2例联合化疗治疗。

2 结果

术后随访6个月～3年, 横纹肌肉瘤复发, 1例嗅神经母细胞瘤颅内侵犯复发并颈淋巴结转移, 其中有2例死亡(1例腺样囊性癌复发肺转移死亡, 1例黑色素瘤生存11个月发现颅内复发转移后死亡), 其余患者仍在随访中。

3 讨论

鼻腔鼻窦恶性肿瘤完整的切除是治疗的关键, 由于肿瘤的复杂性及鼻腔鼻窦的解剖特殊性及血液淋巴丰富等特征,让鼻腔鼻窦肿瘤治疗上相对棘手、易复发。单纯的内镜下手术因鼻孔小不能同时伸入器械, 不利于止血, 而且仅能小块多次切除肿瘤, 不能整块完整地切除肿瘤, 若有血液、淋巴侵犯肿瘤很难完整地切除, 有违背肿瘤整块完整切除的原则。传统鼻侧切开术对颅底及隐蔽深在部位(如筛顶、嗅裂、上鼻道、翼腭窝、硬脑膜等处)不能清除的观察, 以致很难做到完整切除肿物［6,7］。作者在传统鼻侧切开术的基础上同时联合应用鼻内镜技术, 相互取长补短, 发挥各自优点治疗鼻腔鼻窦肿瘤, 即保证肿瘤尽可能的完整切除同时尽量保护正常器官的功能。鼻内镜下可对中上鼻道、嗅裂、翼腭窝、鼻咽部、额隐窝等隐蔽深在部位清楚观察, 明视下看清眶纸板,眶筋膜, 筛板, 硬脑膜是否有肿瘤侵犯残留, 若有肿物侵犯筛板, 眶纸板可在内镜下电转打磨薄, 必要时切除部分可疑的筛板、硬脑膜或眶纸板、眶筋膜, 内镜下修复缺损。手术的方法需考虑肿瘤的范围以及生物学特性［8］。

3.1 鳞状细胞癌及乳头状瘤恶变为上皮源性肿物, 对放疗敏感, 多发生于鼻腔侧壁及筛窦, 行鼻侧切开术+内镜下手术完整切除肿物是主要治疗方法。若有肿物眶内及颅内侵犯者术前行放疗后肿物缩小后再行手术, 有可能完整切除肿物,必要时行联合眶内容物切除术或与神经外科联合行额骨开放术+术后综合放化疗。在鼻侧切开术把大块肿物切除以后在鼻内镜下仔细的探查肿物的生发部位, 侵润范围, 内镜下充分暴露切除眶纸板、以及部分可疑受侵的眶筋膜及眶脂肪,电转打磨筛顶及额隐窝, 开放额窦, 蝶窦口充分引流, 局部的颅底缺损及脑脊液漏内镜下可同期修复。

3.2 嗅神经母细胞瘤是一种低度恶性的肿瘤, 生发部位多为中鼻甲, 嗅裂、筛顶等处, 内镜下才能明确部位, 必要时需暴露嗅裂嗅丝, 切除部分筛顶及中膈上部才能完整切除肿物, 筛顶缺损 , 脑脊液漏修复均需在内镜下才能准确修复。

3.3 腺样囊性癌多发生于鼻腔侧壁, 中膈等处, 可经淋巴转移及血行转移至肺、骨等部位, 有嗜神经、沿神经束膜转移的可能, 且对放疗不敏感, 手术完整切除是主要治疗方法,需在鼻侧切开术后内镜下尽可能的暴露肿物邻的神经如上颌神经, 眶下神经, 腭大神经等予部分切除以减少复发。

3.4 横纹肌肉瘤, 黑色素瘤恶性程度较高, 需手术切除肿物并颈淋巴清扫术, 同时联合放化疗等综合治疗, 内镜下主要观察发现肿瘤残留部位作彻底切除, 术中对可疑切沿组织送冰冻病理明确切除范围, 术后在内镜下可准确明视下复查早期发现复发灶早处理。

近几年来, 鼻内镜技术的进步, 内镜直视下视野清楚放大, 便于术前术中术后检查发现肿瘤的原发部位及侵犯部位,各种角度的切割刀头, 磨转头的应用为深在部位肿瘤切除成为可能, 各种带吸引功能的单双极电凝器给术中止血及保证术野清晰提供了帮助［9］。这些技术的应用正逐步扩大了内镜下治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤的应用范围。内镜下各种修复手段的应用(游离肌肉脂肪、筋膜, 带蒂的肌肉筋膜, 软骨、人工合成的筋膜, 钛网等)让临床彻底切除肿物时有了信心保障, 减少了并发症发生。

当然, 手术尽量彻底切除肿物是鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗的一方面, 同时必须考虑到肿瘤的生物学特性采取特异性的综合治疗(包括必要的术前术后放化疗, 生物治疗)。临床医生应在肿瘤治疗过程中不断总结经验教训, 把内镜技术与传统手术有机结合相互取长不短, 探寻各种类型鼻腔鼻窦恶性肿瘤手术切除的最佳方案。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.044

2014-12-12］

650011 云南省第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科(代学忠 周扬 鲍学钰 邓芳)；昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科(何晓光)

代学忠