三种策略在额叶脑挫裂伤治疗中的应用

黄敏东 邹剑丹

三种策略在额叶脑挫裂伤治疗中的应用

黄敏东 邹剑丹

目的 探讨三种策略在额叶脑挫裂伤治疗中的应用。方法 163例额叶脑挫裂伤患者根据病情轻重分为三组, 分别采用保守治疗(118例)、脑内血肿钻孔引流(15例)及开颅脑内血肿清除去骨瓣减压(30例)三种策略进行治疗。结果 保守治疗组(第一组)恢复良好105例(89.0%), 轻度残疾13例(11.0%)。钻孔引流组(第二组)恢复良好10例(66.7%), 轻度残疾4例(26.7%), 重度残疾1例(6.7%)。开颅手术组(第三组)恢复良好15例(50.0%), 轻度残疾5例(16.7%), 重度残疾3例(10.0%), 植物生存2例(6.7%), 死亡5例(16.7%)。结论 根据不同病情采用三种策略治疗额叶脑挫裂伤, 可提高生存率, 减少创伤, 提高生活质量。

额叶脑挫裂伤；保守治疗；脑内血肿钻孔引流术；去骨瓣减压术

额叶脑挫裂伤有轻重之分, 轻度也可变成重度, 根据不同程度的脑损伤, 可采取不同的治疗方案。轻度患者脑损伤轻, 中线结构移位不明显, 环池显示清晰, 脑干无受压,可采取保守治疗。如出现脑内血肿, 水肿程度一般, 在伤后24 h后, 中线结构稍移位, 特别是老年患者, 可行脑内血肿钻孔引流术。重度患者则须行开颅脑内血肿清除, 去骨瓣减压术。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2013年12月入院的额叶脑挫裂伤患者共163例, 其中男115例, 女48例, 年龄15～75岁,平均年龄40.2岁。根据病情轻重分为三组。第一组：脑损伤轻,中线结构移位不明显, 环池显示清晰, 脑干无受压, 采取保守治疗。第二组：出现脑内血肿, 量＞30 ml, 水肿程度一般,在伤后24 h后, 中线结构稍移位, 特别是老年患者, 可行脑内血肿钻孔引流术。第三组：脑损伤重, 双侧脑室前角之间夹角＞120°, 环池、鞍上池、基底池、四叠体池变窄, 须行开颅脑内血肿清除, 去骨瓣减压术。

1.2 方法 入院后所有患者均行头颅CT检查。根据病情轻重分别为三组采取不同策略治疗。第一组患者118例,予甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿等脱水减压治疗, 同时予营养神经、维持水电解质平衡等治疗, 动态头颅CT检查。第二组患者15例, 患者出现脑内血肿, 予行单侧或双侧脑内血肿钻孔引流术。第三组患者30例, 根据头颅CT显示：双侧脑室前角之间夹角＞120°, 环池、鞍上池、基底池、四叠体池变窄, 予行单侧或双侧开颅脑内血肿清除, 去骨瓣减压术。

2 结果

第一组患者118例均存活, 术后格拉斯预后评分(GOS评分)：恢复良好5分105例, 轻度残疾4分13例, 重度残疾3分0例, 植物生存2分0例, 死亡1分0例。其中有5例出现脑脊液鼻漏, 10例出现肢体瘫痪, 8例出现癫痫, 50例出现精神症状。第二组患者15例, 出现脑内血肿, 量＞30 ml, 水肿程度一般, 在伤后24 h后, 中线结构稍移位, 予行单侧或双侧脑内血肿钻孔引流术。术后GOS评分：恢复良好5分10例, 轻度残疾4分4例, 重度残疾3分1例, 植物生存2分0例, 死亡1分0例。第三组患者30例, 头颅CT检查出现双侧脑室前角之间夹角＞120°, 环池、鞍上池、基底池、四叠体池变窄, 予行单侧或双侧开颅脑内血肿清除, 去骨瓣减压术。术后GOS评分：恢复良好5分15例, 轻度残疾4分5例, 重度残疾3分3例, 植物生存2分2例, 死亡1分5例。

3 讨论

额叶脑挫裂伤在脑损伤中相对较为复杂。入院时大部分症状较轻, 病情进展隐蔽, 水肿持续时间长, 水肿范围较广,容易发生严重颅内压增高, 沿中轴形成压力梯度, 形成中央型脑疝, 发生中枢性呼吸、循环功能衰竭。病情轻重可不断发展, 瞬息万变。所以, 如何选择准确的治疗策略, 把握手术时机, 对临床医生都是一个考验［1］。

大多数额叶脑挫裂伤患者可通过保守治疗成功治愈。但需密切观察神志、瞳孔及生命体征变化, 动态头颅CT 复查了解颅内情况, 给予脱水、预防感染、对症、营养支持治疗。行保守治疗的患者很重要的一方面是及时发现病情变化, 根据病情改变治疗方法或行手术治疗。值得注意的是在保守治疗过程中, 瞳孔缩小亦是病情发展变化的重要提示, 在额叶脑挫裂伤发生脑中心疝的间脑期, 单侧或双侧瞳孔可出现缩小。此外, 脱水剂使用应延长至14 d 左右, 才能减量或停用。特别是在保守治疗过程中, 过早停用易发生病情突变。

额叶脑挫裂伤进展隐蔽, 瞬息万变, 在保守治疗过程中需及时发现并抓住手术时机, 争取在中脑受压前( 间脑期)进行手术减压［2］。有以下情况者应积极手术治疗：①入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)在8分以下或脑疝, 结合CT 检查结果宜行急诊手术。对于GCS评分在8～12分者应根据受伤时间、意识状态、CT 检查结果酌情考虑手术与否；②对已给予降颅压处理的患者, 其临床症状( 包括头痛、呕吐等) 无明显缓解且进行性加重的患者；③动态复查CT, 脑水肿范围进行性扩大, 侧脑室额角明显受压, 额角部夹角＞120°, 且基底池、鞍上池或环池受压、变小, 均应早期手术治疗［3］。

手术一般采用冠状瓣或标准外伤大骨瓣切口开颅, 双侧或单侧去骨瓣减压。部分额叶脑挫裂伤患者特别是老年患者可采用脑内血肿钻孔引流术。李袁华等［4］通过对147 例脑出血动态观察也发现, 脑出血继续出血多发生在24 h以内。因此, 脑挫裂伤出血微创手术主张在伤后24 h 进行。一般适用条件为：脑内血肿量＞30 ml, 水肿程度一般, 在伤后24 h后,中线结构稍移位, 特别是老年患者。手术后应密切观察病情, 24 h 内复查头颅CT, 如发现脑水肿加重, 中线结构偏移明显,应及时行开颅手术, 防止病情突然恶化危及生命。

三种策略可根据病情的轻重, 病情的变化而不断调整,保守治疗过程中出现变化, 需行手术治疗, 可根据适用条件采取脑内血肿钻孔引流术, 如不符合可行开颅去骨瓣减压术。在脑内钻孔引流术后, 如出现病情恶化, 则亦须开颅手术减压。三种方法互相结合, 灵活应用, 可尽量减少创伤, 提高生活质量, 又不失时机提高生存率, 抢救成功率, 值得广泛推广。

［1］ 陈晋, 李玻, 郑文明.双额叶重度脑挫裂伤并发中央型脑疝的手术治疗.国际神经病学神经外科杂志, 2009, 36(5):403-404.

［2］ 赵浪平, 周嘉敏, 张国斌, 等.双侧额叶脑挫裂伤65例.广东医学, 2012, 33(22):3416-3417.

［3］ 陈汉民, 尹家和, 管定国.双额叶脑挫裂伤并发脑中心疝18例临床分析.中华神经医学杂志, 2008, 7(1):92-93.

［4］ 李袁华, 周春雷, 王红洲, 等.自发性脑出血继续出血的临床研究.实用全科医学, 2005, 3(6):493-494.

Application of three strategies in the treatment of frontal lobe contusion

HUANG Min-dong, ZOU Jian- dan.Department of Neurosurgery, Jieyang City People’s Hospital, Jieyang 522000, China

Frontal lobe contusion; Conservative treatment; Intracerebral hematoma trepanation and drainage; Decompressive craniotomy

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.043

2015-01-28］

522000 揭阳市人民医院神经外科

【Abstract】Objective To investigate application of three strategies in the treatment of frontal lobe contusion.Methods A total of 163 patients with frontal lobe contusion were divided by their severity into three groups.They received respectively conservative treatment (118 cases), intracerebral hematoma trepanation and drainage (15 cases), and decompressive craniotomy intracerebral hematoma clearance (30 cases).Results There were 105 cases with good recovery (89.0%) and 13 cases with mild disability (11.0%) in the conservative treatment group (first group).There were 10 cases with good recovery (66.7%), 4 cases with mild disability (26.7%) and 1 case with severe disability (6.7%) in the trepanation and drainage group (second group).There were 15 cases with good recovery (50.0%), 5 cases with mild disability (16.7%), 3 cases with severe disability (10.0%), 2 cases with persistent vegetative state (6.7%) and 5 death cases (16.7%) in the craniotomy group (third group).Conclusion Implement of three strategies by different disease condition can reduce invasion, and improve survival rate and life quality.