逐步控制性减压手术治疗重型颅脑损伤的临床观察

张琦玮

逐步控制性减压手术治疗重型颅脑损伤的临床观察

张琦玮

目的 分析逐步控制性减压手术治疗重型颅脑损伤的临床应用效果。方法 重型颅脑外伤患者75例, 随机分为观察组(40例)和对照组(35例)。观察组在常规大骨瓣减压术中采取逐步控制性减压手术治疗, 对照组采取常规大骨瓣减压术治疗, 对比两组患者手术效果。结果 观察组总有效率明显高于对照组, 并发症发生率明显低于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 逐步控制性减压手术治疗重型颅脑损伤效果确切, 减压效果明显, 值得临床推广应用。

逐步控制性减压手术；重型颅脑损伤；临床观察

重型颅脑外伤是外科常见危急重症, 病死率高, 手术是其首选方式。对重型颅脑外伤的治疗, 以早期治疗, 尽快控制病情发展为主。常规标准大骨瓣减压术是既往治疗颅脑外伤的主要术式, 但总体效果欠佳［1］。为此, 本文以40例患者为例, 采取逐步控制性减压手术治疗, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组75例重型颅脑外伤患者均到本院接受治疗, 经头颅CT、MRI等诊断, 均为外力所致颅脑损伤；接受手术治疗时间2013年12月～2014年10月, 其中男43例,女32例；年龄20～65岁, 平均年龄(48.6±6.8)岁；患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)＜8分；头颅CT显示中线偏移10 mm以上；表现为广泛脑挫裂伤、出血、脑肿胀；患者随机分为观察组(40例)和对照组(35例)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 两组患者术前及时控制病情, 对照组患者采取常规大骨瓣减压术中联合使用快速减压术, 骨瓣去除后,取颅内压监测探头放置骨窗边缘硬膜上切口处, 将硬脑膜放射状切开, 仔细清除颅内血肿, 去除失活脑组织。若控制不满意, 将颞叶或额叶非功能区脑组织切除, 减压, 以人工硬膜或颞肌筋膜修补, 缝合硬膜, 放置引流管, 常规关颅。

1.2.2 观察组手术方法 观察组在常规大骨瓣减压术中采取逐步控制性减压, 主要包括：①将额颞部头皮深及颅骨切开, 骨膜快速剥离, 在血肿部位颅骨钻孔形成小骨窗, 切开硬膜, 放置颅内压监测探头, 控制性放出部分血肿及血性脑脊液；②骨瓣去除后, 咬除蝶骨嵴, 静脉滴注20%甘露醇250 ml或静脉推注40～80 mg呋塞米, 期间适当增加吸氧浓度及过度换气, 降低颅内压。于硬脑膜下发蓝处剪开几个小口,缓慢放出血肿, 在外侧裂附近硬膜上作弧形切口, 颅内压监测探头深入颅底2 cm以上, 缓慢放出外侧裂处的血性脑脊液和血肿, 降低颅内压；③待颅内压降至20 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa), 硬脑膜放射状剪开, 清除血肿及失活组织, 再次减压, 必要时切除部分颞肌和海马沟回脑组织；④颅内压控制不满意者, 切除颞叶或额叶非功能区脑组织, 扩大内减压,待颅内压低于20 mm Hg, 以人工硬膜或颞肌筋膜修补, 缝合硬膜, 放置引流管。

两组患者术后以20%甘露醇及速尿脱水降颅压, 密切监测中心静脉压, 术后24～48 h根据肠功能恢复情况, 予以鼻饲营养或静脉营养, 维持呼吸道通畅, 必要时切开气管, 积极预防感染, 在术后3～5 d内拔出监测探头, 早期予以高压氧、康复理疗等。观察并发症情况。

1.3 疗效评价指标［2］以格拉斯哥预后量表(GOS)评价患者康复情况.1分：死亡；2分：植物生存；3分：重度残疾,意识清醒；4分：轻度残疾, 可自理；5分：恢复良好, 稍微缺陷但可正常生活。总有效率=恢复良好率+轻度残疾率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后6个月恢复情况对比 观察组术后恢复总有效率62.5%(25/40), 其中恢复良好14例, 轻度残疾11例,重度残疾6例, 植物生存4例, 死亡5例；对照组术后恢复总有效率37.1%(13/35), 其中恢复良好7例, 轻度残疾6例,重度残疾8例, 植物生存6例, 死亡8例；两组术后恢复总有效率对比差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者并发症对比 观察组术中、术后并发症发生率37.5%(15/40), 其中急性脑膨出6例, 迟发性颅内血肿7例.2例脑梗死；对照组术中、术后并发症发生率57.1%(20/35),其中急性脑膨出8例, 迟发性颅内血肿8例, 4例脑梗死, 两组并发症发生率对比差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

重型颅脑外伤临床治疗以手术为首选方式, 重型颅脑外伤患者颅内压不断增加, 若不及时降压, 则会造成脑疝、脑梗死等并发症。手术治疗重型颅脑外伤时, 及时降压, 控制病情进展, 而采取合理降压术式则是十分必要的。常规大骨瓣减压术是既往治疗重型颅脑外伤的常规术式, 通过开放硬脑膜, 快速降低颅内压, 清除血肿及坏死组织, 降低颅内压。在常规大骨瓣减压术时, 采取快速减压术, 在开放视野下切开硬脑膜, 快速清除血肿, 降压速度快, 脑血流改善效果显著, 但术中易出现脑膨出, 严重者甚至出现脑梗死［3］。且血肿快速清除则会改变血液流变学, 发生缺血再灌注损伤, 导致大面积脑梗死。在此次研究中, 观察组并发症发生率低于对照组(P＜0.05)。结果显示, 在常规大骨瓣减压术时采取逐步控制性减压手术治疗, 可降低患者术中、术后并发症发生率, 安全性较高。

逐步控制性减压手术通过逐步降低颅内压力, 避免术中、术后缺血再灌注损伤, 减少术中、术后脑膨出、脑梗死的发生, 保护脑神经和血管功能。通过采取逐步控制性减压术, 防止突然填塞效应导致的血管损伤、硬脑膜剥离, 预防迟发性血肿的发生；逐步多处、分次剪开硬脑膜, 可逐步降低颅内压, 以免发生脑组织明显位移；脑组织移位不明显,避免牵拉、扭曲脑血管, 避免发生大面积脑梗死。本次研究中,观察组术后恢复总有效率明显高于对照组(P＜0.05)。由此可见, 逐步控制性减压手术治疗重型颅脑损伤效果显著, 可明显提高患者术后预后质量, 促进患者更好恢复。

综上所述, 逐步控制性减压手术治疗重型颅脑损伤效果确切, 减压效果明显, 值得临床推广应用。

［1］ 彭涌.阶梯式颅内减压技术在急性重度颅脑损伤中的临床疗效分析.当代医学.2013, 4(20):104-105.

［2］ 潘文勇, 孟庆海, 李环亭, 等.控制性阶梯式减压在重型颅脑损伤手术中的应用.中华神经外科疾病研究杂志.2014.13(1):36-39.

［3］ 郭骅, 柳隆华, 方旭生, 等.控制性减压术在防治老年重型颅脑损伤并发脑梗死中的应用效果分析.中国当代医药.2014.21(18):47-49.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.058

2015-07-21］

132013 吉林医药学院附属医院神经外科