胆道灌滴治疗与降低急性梗阻性化脓性胆管炎死亡率的关系

臧文义 刘向东 胡雪芹 白晓峰 吴 浩

胆道灌滴治疗与降低急性梗阻性化脓性胆管炎死亡率的关系

臧文义 刘向东 胡雪芹 白晓峰 吴 浩

目的 探讨胆道灌滴治疗急性化脓性胆管炎、降低死亡率的效果。方法 42例在胆道手术置管的前提下选用中药制剂“三黄汤”直接灌滴治疗急性化脓性胆管炎, 观察治疗效果。结果 42例重症急性梗阻性胆管炎患者中1例伴严重心肺疾病患者死亡、1例发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)死亡外, 其余40例患者痊愈出院, 死亡率为4.76%。结论 胆道直接灌滴的方法结合中药制剂“三黄汤”的“ 清热活血, 利湿退黄”的作用, 能够促使肝细胞尽早恢复分泌肝汁的功能, 及早从“肝细胞休克”的状态中解脱出来, 可以有效降低该病种的死亡率, 同时这种治疗方法简便易行是一种值得推广的治疗手段。

三黄汤；胆道灌滴；急性梗阻性化脓性胆管炎

在外科急症当中, 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是以起病症急骤、发展迅速、病死率高而著称的, 是导致良性胆道疾病患者死亡的最主要原因, 近期国内报道死亡率一般在25%左右［1］。作者在临床上对传统的治疗方法进行了改进, 胆道置管后术中与术后向胆管内间断灌滴制备好的中药制剂, 起到了明显的治疗作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院1993年10月～2008年5月共收治急性化脓性胆管炎患者42例, 男37例, 女5例, 年龄31～72岁, 平均年龄56岁。其中有肝胆系统相关手术史者6例, 入院时生命体征不稳定者19例, 合并其他系统严重疾病者11例, 本组患者的平均术后胆汁引流恢复时间为3.5 h。平均住院天数为12 d。

1.2 治疗方法 患者在入院后立即行术前准备, 在全身麻醉或连续硬膜外麻醉下行总胆管切开探查术, 总胆管内放置“T”型管, 经“T”型管在左右肝管交界处另行放置1 mm内径的塑料管, 术中经此管在20 min内灌滴特别制备好的本院自主开发的“三黄汤” 制剂200 ml并至少保留30 min, 术后重复前述灌滴治疗每12小时1次, 结合抗炎、支持、对症治疗。

2 结果

42例重症急性梗阻性胆管炎患者中1例伴严重心肺疾病患者死亡、1例发生ARDS死亡外, 其余40例患者痊愈出院, 死亡率为4.76%。

3 讨论

胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染在AOSC的病理改变中是最重要的, 所有临床症状皆源发于此。无论何种原因引起的胆管梗阻, 都使得胆管内压力升高, 停滞的胆汁内细菌大量繁殖并迅速导致胆管黏膜损害、肝细胞损害；金黄色葡球菌与大肠杆菌的数量迅速增多, 引起胆管的化脓性炎症,致使胆汁内的脓液相应增加并迅速波及整个胆道系统, 富含各种蛋白质及纤维素性物质的脓液使得胆汁的粘稠度大为增加, 反过来更加剧了胆管的梗阻, 形成了“首次梗阻→胆管压力升高→细菌大量繁殖→脓性胆汁→胆管压力再增加→更大程度的梗阻→……”的这样一种恶性循环。当胆道内压力超过2.94 kPa时肝细胞停止分泌胆汁, 进入“肝细胞休克”状态, 最终导致肝细胞坏死, 肝功能被破坏及大量细菌与毒素进入血液循环, 从而 引起一系列的临床症状。国外有科学家观察将狗的胆管部分结扎后, 注入大肠杆菌, 在胆管压力1.96 kPa时, 在胸导管淋巴出现细菌；在胆管压力2.45 kPa时,血循环中出现细菌, 当胆道压力超过2.94 kPa时, 由于胆道高压, 肝细胞停止分泌胆汁, 胆血屏障被破坏, 胆汁内细菌与内毒素就通过毛细胆管逆流入肝脏血窦, 进入到血液循环中, 导致脓毒血症发生［2］。

在传统的外科手术治疗方法中, 主要解决了去除首次梗阻的原因这一次重要问题, 但对于肝管内已经形成的感染灶却缺乏有效的治疗措施, 只能等待术后通过强力的抗感染治疗而发挥作用。根据物理学的“面积愈小压强愈大”的原理,无论是在术中还是在术后。直径较小的2级以下肝内胆管中所充斥的脓性胆汁都是难以克服的障碍, 现有的手术器械很难快速将其吸出, 这部分胆管在术后仍将保持时间不等的梗阻状态, 其分布区的肝细胞休克状态仍将持续, 除非有其它治疗发生作用才会停止, 因此, 这是本病的死亡率始终保持一个较高水平的重要原因。

国内早已有使用三黄汤口服液, 治疗湿热型急性胆系感染的报道, 临床有效率83.2%［3］, 作者在采用了中药胆道灌滴治疗之后, 借助其清热活血、利湿退黄的作用, 能够促使肝细胞及早恢复分泌胆汁的功能, 及早从“肝细胞休克”的状态中解脱出来, 同时亦可直接作用于胆管内病灶, 促进其修复；中药制剂所具有的高渗透性, 对于直接改变胆管内胆汁的黏滞性, 也有着不可忽视的作用, 因此, 本组患者在治疗中收到了良好的治疗作用。病死明显低于近年来国内的各种报道。36例AOSC病例中仅1例患者死于AOSC, 约占2.78%；而朱友根［4］1999年报道病死亡率26%～30%；杨春明［5］2001年报道病死率为4.5%～43.5%；郭振武［6］1999年提到“该病死亡率很高, 国外报告为20%～87.5%”, 平均47.4%。直到科技进步神速的今天, 重型急性胆管炎的病死率仍然较高, 根据国内最近报道总病死率为12.3%～34%, 其中AOSC合并中毒性休克者病死率为22.4%～40%, 合并胆原性肝脓肿者病死率为40%～53.3%, 出现多器官功能衰竭者预后极差, 病死率高达60%～70%。

综上所述, 胆道灌滴治疗法安全、易行、无毒副作用、显著降低了病死率、这主要是由于本组患者的肝细胞休克在最短的时间内得到了有效的纠正, 恢复胆汁分泌的时间有了明显的缩短, 所以患者术后恢复较快, 并且可以缩短疗程和降低治疗费用, 是一种值得在临床推广的方法。

［1］ 吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2002:1289.

［2］ Huang T, Bass TA, Williams RD.The significance of biliary pressures in cholangitis.Arch Surg, 1969, 98(5):629.

［3］ 李世忠.中西医结合治疗术后胆道残余结石89例临床分析.中医结合杂志, 1985(6):341.

［4］ 朱友根.高龄重症胆管炎病人的临床特点及死亡原因分析.中国实用外科杂志, 1999, 19(2):106.

［5］ 杨春明.现代急症外科学.北京:人民军医出版社, 2001:754

［6］ 郭振武.胆道外科疑难危重症学.天津:天津科学技术出版社, 1999:349.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.141

2014-12-29］

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