VATS术在胸部创伤中的手术探查要点及围手术期处理体会

胡 举 李莹莹

VATS术在胸部创伤中的手术探查要点及围手术期处理体会

胡 举 李莹莹

目的 探究电视胸腔镜手术(VATS)在胸部创伤中的手术探查要点及围手术期处理办法。方法 58例胸部创伤患者, 采用VATS实施诊断探查和外科治疗, 分析患者术中、术后并发症及康复情况, 总结手术的探查要点及围手术期处理办法。结果 本组58例患者顺利实施手术, 14例(24.1%)因活动性出血进行止血, 清除凝固性血胸23例(39.7%), 联合肺大泡切除7例(12.1%), 联合膈肌修补8例(13.8%), 创伤后脓胸清除6例(10.3%)。经过治疗, 全组未出现手术死亡的情况, 术后有1例(1.7%)再次出现脓胸, 3例(5.2%)患者心功能不全, 7例(12.1%)不同程度的心律失常, 肺膨胀患者5例(8.6%)。所有患者经过积极处理顺利渡过围手术期。结论 VATS具有恢复快、住院时间短、创伤小等优点, 应用在胸部创伤诊治中有助于提升患者术后生活质量, 临床效果明显。

胸部创伤；电视胸腔镜；围手术期

胸部创伤是比较常见的病症, 且常合并有血胸、气胸、肋骨骨折气管支气管损伤等, 除去心脏大血管创伤、复杂支气管损伤这些病症之外, 多数创伤都适合采用电视胸腔镜(VATS)手术诊断并治疗［1］。以本院采用VATS探查和诊治的胸部创伤58例患者为研究对象, 效果良好, 具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年6月～2013年6月收治的58例创伤性血气管患者为研究对象, 其中男36例, 女22例,年龄16～52岁, 平均年龄20.2岁。46例患者为胸部开放性损伤, 12例为胸部闭合性损伤。致伤原因包括：钝器刺伤、坠落跌伤、车祸撞伤。28例患者为左侧胸创伤, 24例为右侧胸部创伤, 6例为双侧胸部创伤。术前对所有患者给予胸部平片、高分辨CT重建支气管肋骨等。

1.2 治疗方法

1.2.1 麻醉及手术体位 术前应该配备相关的VATS手术器材, 例如：扇形牵引器、内镜缝合器、不同穿刺套管等。一般情况下, VATS治疗胸部创伤最好选用静脉复合全身麻醉、双腔气管内插管, 此时可以进行单肺通气, 便于展开VATS手术操作。通常让患者取健侧卧位通过对手术床的调整或垫高双侧乳头连线水平加大术侧肋间隙。胸腔镜探查术通常使用3个切口, 切口大小控制在1.0～1.5 cm, 必要时可以做4个切口［2］。

1.2.2 手术办法 术前均设置胃管与尿管, 侧开胸常规进行消毒铺巾, 在腋中线第6、7肋间设置胸腔镜套管。采用胸腔镜检查胸腔的情况, 在腋前线第3、4肋间及腋后线第5、6肋间制作1.0 cm、1.5 cm的操作孔。基于不同的损伤给予相对应的处理, 肋间血管于胸廓血管出血患者可采用缝扎或电凝止血。

2 结果

本组58例顺利完成手术, 14例(24.1%)因活动性出血进行止血, 清除凝固性血胸23例(39.7%), 联合肺大泡切除7例(12.1%), 联合膈肌修补8例(13.8%), 创伤后脓胸清除6例

(10.3%)。经过治疗, 没有出现手术死亡的情况, 术后有1例(1.7%)患者再次出现脓胸, 再次检查为第一次没有发现的食管破裂, 3例(5.2%)患者心功能不全, 7例(12.1%)患者出现不同程度的心律失常, 肺膨胀患者5例(8.6%)。患者给予吸出脓液, 剥离纤维膜、采用腔内食管置管、胸腔冲洗等, 及时有效的处理顺利渡过围手术期, 术后平均止痛时间为55.2 h,术后胸腔平均引流量为301 ml, 平均住院时间是9.0 d。

3 讨论

与传统剖胸手术比较胸腔镜探查技术对治疗胸部创伤有以下优势：①可以把胸部创伤探查诊断与治疗合理结合, 防止剖胸术二次创伤而探查显示阴性的状况；②达到胸部创伤微创治疗效果, 因胸壁切口比较小, 不需采用切除肋骨或撑大肋骨间隙, 呼吸肌不会遭到破坏, 术中出血量较少、并发症少、术后恢复快, 住院时间比较短, 有助于提升术后的生活质量［3］；③改革先观察后剖胸的传统治疗模式, 由被动观察转变为主动诊治。本次研究采用VATS探查治疗胸部创伤,得出体会如下。

3.1 手术适应证

3.1.1 早期胸部创伤 早期创伤血流动力学比较稳定, 受伤位置接近心脏及大血管, 没有明显的大血管损伤。本组病理的早期创伤主要表现为血胸或漏气, 因肋骨骨折导致胸廓缺乏良好的稳定性, 给予肋骨固定术后恢复快, 治疗效果好。

3.1.2 后期胸骨创伤 凝固性血胸应及早在胸腔镜下探查凝血块, ＞2周的凝固血胸在胸腔镜下处理困难。本组后期胸部创伤主要表现为脓胸较多或凝固性血胸, 给予积极有效的处理, 可以降低肺部感染、肺部不张等并发症发病几率。

3.1.3 膈肌破裂 本组术前疑出现膈肌损伤混着, 给予早期探查进行修补, 术后肺功能恢复良好, 可以减少肺部感染、肺不张情况的出现, 也有助于恢复消化功能。

3.2 VATS探查治疗胸部创伤注意要点 虽然VATS较传统剖胸术有很多优势, 但对于早期严重的创伤患者, 必须及时进行控制损伤的手术。尤其要控制出血情况, 尽量挽救患者的生命［4］。选取胸部创伤后VATS必须遵循以下原则：① 术前对患者的闭合性外伤史进行评估, 伤员血流动力学比较稳定, 允许适宜的手术准备时间；② 患者心肺功能可以耐受单肺通气；最好选择已经开放的伤口, 避免二次手术创伤及出血的情况, 如果手术操作比较困难, 必须适当延长手术切口或转用传统剖胸手术。③依照患者的实际情况评估胸腔镜下展示手术视野, 手术切口尽量最小, 最大程度减轻创伤。本组患者根据以上原则实施手术, 尤其要严格掌握伤者的既往病史, 尤其是无胸部的创伤手术史。

综上所述, VATS应用与胸部创伤探查和诊治中, 可以减小手术创伤、恢复快, 防止出现较严重的二次手术损伤, 从而有效缩短住院时间, 提升患者术后生活质量。

［1］ 刘朝普, 高劲谋, 胡平, 等.603例胸部穿透伤的诊断与治疗分析.重庆医学, 2014(15):1846-1850.

［2］ 谢骏, 魏小东, 王志华.单操作孔胸腔镜手术治疗凝固性血胸12例.创伤外科杂志, 2014, 16(2):153.

［3］ 李叙, 魏小东, 栗兰凯.胸腔镜手术在胸部创伤治疗中的应用.中国微创外科杂志, 2012, 12(4):337-339.

［4］ 康珀铭, 谭群友, 王如文.电视胸腔镜手术诊断探查及外科治疗胸部创伤56例.创伤外科杂志, 2014, 16(4):297-300.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.076

2014-12-19］

471000 河南科技大学第二附属医院