纤维支气管镜检查对老年难治性肺炎病原学的诊断意义

田玉恒 马原 郑有光

纤维支气管镜检查对老年难治性肺炎病原学的诊断意义

田玉恒 马原 郑有光

目的 探讨纤维支气管镜检查对老年难治性肺炎患者病原学诊断的意义。方法 100例难治性的老年肺炎患者, 均行纤维支气管镜检查, 并在病变处行支气管肺泡灌洗及病原学检查, 与常规痰培养检查的病原学检出率比较并进行药敏检查。结果 常规痰培养检查与肺泡灌洗液培养检查病原菌一致的有16例；第三代头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类的耐药率比较高, 耐药率较低为头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南。结论 对于难治性肺炎患者, 尤其是老年患者, 早期行纤维支气管镜检查能够提高病原学的检出率, 对抗生素的应用指导作用也更加明确。

纤维支气管镜；难治性肺炎；病原学

随着社会的进步, 我国已经步入了老龄化的社会, 目前我国是世界上老年人最多的国家。感染性肺炎在呼吸系统疾病中的发病率较高, 而且多发于体质相对较弱的小儿以及老年人群, 反复发作会对患者的身体健康造成巨大的威胁, 故提高对老年难治性肺炎患者病原学的诊断尤为重要, 本文对行纤维支气管镜检查的老年难治性肺炎患者进行研究, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2011年1月～2014年1月于本院就诊的老年难治性肺炎患者100例选为研究对象, 其中, 男56例, 女44例；年龄61～91 岁, 平均年龄(76.13 ±6.54)岁；病程8～14 d,平均病程(11.34±2.95)d。患者均具有肺部感染的临床特征, 胸部CT检查示肺野斑片状阴影, 或存在肺实变。患者在行纤维支气管镜前均行常规抗感染治疗8～14 d, 抗感染治疗疗效欠佳。

1.2 方法

1.2.1 镜检方法 与患者及家属签署知情同意书, 检查前对辅助设备进行检查；确认患者鼻腔通畅, 然后用2%利多卡因对患者实行表面黏膜麻醉及环节膜穿刺麻醉, 行纤维支气管镜检查, 操作医生对患者的气道情况、分泌物、新生物进行了解, 对新生物进行活检或刷检, 最后行支气管肺泡灌洗, 取肺泡灌洗液行病原学检查。

1.2.2 病原学及药敏检测方法 采用VITEK-60 全自动细菌分析仪对菌种进行鉴定, 在35℃下对培养基行18 ～24 h孵育；药敏试验运用K-B 纸片扩散法。药敏试验的纸片和培养基是英国 Oxoid 产品。检测产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)运用双纸片-增敏试验法。参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)2006 年的标准［1］, 同时用头孢噻肟、头孢他啶, 及使用环磷酰胺(CTX)或联合克拉维酸的复合制剂, 按照标准的纸片扩散方法规程进行检测, 如果与克拉维酸反应后的两种药物中的抑菌圈与不加克拉维酸的抑菌圈直径＞5 mm, 则可判定是产ESBLs的菌株。

2 结果

2.1 支气管镜诊断结果 100例患者中56例为单纯性的炎症改变, 镜下表现多为左、右主支气管黏膜出现充血水肿或者分泌物潴留, 经病理学确认后29例患者为慢性阻塞性肺炎, 8例患者合并有支气管内膜结核, 5例为肺曲霉病。

2.2 病原学检查结果 分离出74株病原菌, 占74%, G-杆菌最多, 其中肺炎克雷伯氏菌18例、铜绿假单胞菌14例、大肠埃希氏菌9例、鲍曼不动杆菌5例、嗜麦芽窄食单胞菌6例、阴沟肠杆菌5例；G+菌10例, 其中金黄色葡萄球菌7例,表皮葡萄球菌3例；真菌7例, 其中酵母2例, 曲霉菌5例。

2.3 药敏结果 第三代头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类的耐药率比较高, 耐药率较低为头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南。

2.4 痰培养与肺泡灌洗液培养的结果对比 患者痰培养的阳性率是36%(36/100), 肺泡灌洗液(BALF)的阳性率为74%(74/100), 两者结果一致的有16例, 一致率为16%(16/100)。

3 讨论

目前对于难治性肺炎的诊断仍然没有一个统一的标准,大致是患者经过常规的积极抗感染治疗后并没有得到显著的临床疗效, 迁延不愈, 有些反复发作甚至出现病情恶化的一类肺部感染性疾病。难治性肺炎的治疗周期长, 长期反复大量的应用抗生素容易出现院内感染, 尤其老年患者的体质相对较差, 抵抗力相对较弱, 难治性肺炎对于老年性患者来说是致命性的打击, 所以明确难治性肺炎的病原菌对于指导抗生素的应用十分重要。在临床上对于获得病原学最常用的方法为痰培养, 但是, 在正常人的口咽部的分泌物中大约有200种细菌, 当患者在咳嗽并留取痰培养时会很容易受到口咽部定植菌的污染, 这样得出的痰培养结果较难鉴别是致病菌还是定植菌, 对肺部感染的诊断带来了很大的困难, 对抗生素的指导作用不明确。近年来, 行纤维支气管镜检查后行肺泡灌洗得到的肺泡灌洗液作细菌培养的阳性率比较高, 一般可达70%～100%, 是目前肺炎病原学诊断更敏感及可靠的方法［2,3］。

本研究痰培养的病原学的检查结果与经肺泡灌洗液进行的病原学的检查结果相差比较大, 其一致率仅有16%。其原因一方面是因为患者在经过常规的抗生素治疗后体内的病原菌有所改变, 另一方面则是因为经肺泡灌洗液进行细菌培养鉴定更加准确。依据经肺泡灌洗液进行的病原学检查指导,患者都得到了比较理想的临床疗效。

本研究的病原学检查结果示最多的为G-杆菌, 共57例,其中大部分为肺炎克雷伯氏菌、大肠埃氏菌及铜绿假单胞菌。病原菌对第三代头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类等抗生素的耐药率比较高, 其主要原因为大量应用第三代头孢菌素,第三代头孢菌素对G-杆菌的抑制作用较强, 这样就使得G+球菌过度的生长［4-6］。而亚胺培南耐药率较低, 是因为亚胺培南的诱导剂相对稳定, 能够持续杀菌, 故而不会诱导耐药菌的产生［7］。因此, 在临床上尽量依据药敏结果来指导抗生素的应用, 避免习惯性及经验性的用药, 积极的调整抗菌谱。另外对第三代头孢菌素类的抗生素如头孢他啶等应用也要减少, 对第三、四代的头孢菌素循环使用, 必要时使用含有β-内酰胺酶抑制的复合抗生素。再者, 对于老年的难治性肺炎的患者要持续监测耐药性, 积极改善患者的基本身体状况。这样才能对病原菌的分布及其耐药趋势有比较深的了解, 使得临床用药更加合理化, 可以减少耐药菌株, 有利于感染的控制, 提高治疗的成功率。

综上所述, 对于难治性肺炎患者, 尤其是老年患者, 早期行纤维支气管镜检查能够提高病原学的检出率, 对抗生素的应用指导作用也更加明确。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.052

2014-07-09］

471000 郑州大学附属洛阳中心医院呼吸内科