鞍膈下型颅咽管瘤临床特点及预后分析☆

万仁宽潘军汪潮湖邱明兴刘忆陈铭漆松涛

·论 著·

鞍膈下型颅咽管瘤临床特点及预后分析☆

万仁宽*潘军*汪潮湖*邱明兴*刘忆*陈铭*漆松涛*

目的总结鞍膈下型颅咽管瘤的临床特点，探讨影响鞍膈下型颅咽管瘤患者预后的相关因素。方法对58例在我院进行手术的鞍膈下型颅咽管瘤患者的临床、影像及随访资料进行回顾性分析；影响患者术后生活质量的因素采用多因素Logistic回归分析。结果未成年45例，其中40例（88.9%）伴有术前视力下降；术前内分泌检查21例(46.7%)为全垂体功能低下，24例(53.3%)为部分垂体功能低下；术前MRI示肿瘤大小（4.53± 1.71）cm，38例(84.4%)累及鞍内鞍上。成人13例，其中8例(61.5%)伴有视力下降；仅1例(15.4%)为全垂体功能低下，7例为部分垂体功能低下，5例垂体功能未见明显异常；肿瘤大小（2.92±1.18）cm，10例(76.9%)累及鞍内鞍上。多因素Logistic回归分析示患者的年龄（OR=0.090，P=0.037）、肿瘤大小（OR=8.350，P=0.001）、术前视力下降（OR=0.086，P=0.008）、术前内分泌（OR=0.198，P=0.024）是影响其生活质量的相关因素。结论鞍膈下型颅咽管瘤在未成年患者中多见，其临床特点及预后与成人患者存在显著不同；年龄小、肿瘤大、术前存在视力下降和垂体功能低下的患者预后较差。

鞍膈下型颅咽管瘤 临床特点 预后

颅咽管瘤是由外胚叶形成的颅咽管残余上皮细胞发展而来的一类肿瘤，是颅内最常见的先天性肿瘤之一。由于颅咽管瘤的起源部位及生长方式多样，目前国际上对肿瘤的分型尚无统一定论[1]。鞍膈下型颅咽管瘤是普遍认同的一类分型，其在起源部位、生长方式、临床特征、影像学特点、治疗及预后等都显著不同于鞍上型颅咽管瘤[2]。本文收集2005年6月至2013年12月在南方医院神经外科首次进行手术的鞍膈下型颅咽管瘤患者的临床资料，总结鞍膈下型颅咽管瘤的临床特点，探讨影响鞍膈下型颅咽管瘤患者预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例纳入标准:①首次在我院接受手术治疗的病例，排除复发及术前接受放化疗的患者，术后病理证实为颅咽管瘤；②术前影像学及术中所见肿瘤生长特点证实为鞍膈下型颅咽管瘤，MRI多表现为鞍内鞍上型，鞍内向鞍上扩展时较均匀一致，多为类圆形，垂体窝明显加深扩大，正常垂体组织影难以辨认，术中可发现肿瘤鞍上囊壁由膜性组织覆盖并与鞍膈相延续[3]；③患者病历及随访资料完整。按照纳入标准收集南方医科大学南方医院神经外科自2005年6月至2013年12月首次进行手术的鞍膈下型颅咽管瘤患者58例。其中未成年（＜18岁）45例，手术时年龄1.5～17岁，平均（8.76±4.42）岁；成人（≥18岁）13例，手术时年龄19～60岁，平均（34.38±12.13）岁。

1.2 方法通过查阅病历收集患者的临床资料,包括年龄,性别,主要临床症状,MRI和CT结果,术前垂体功能检查,患者的手术方式,术后病理诊断及随访资料(所有患者返院复查或者电话随访术后3个月，9个月及以后每年的存活和复发情况，咨询患者生活质量的相关信息)。

1.3 评价指标肿瘤大小：患者MRI正中矢状位肿瘤最大直径（单位：cm）。垂体功能的评价：下丘脑-垂体-生长激素轴功能低下定义为＜18岁患者生长激素（growth hormone，GH）峰值＜7ng/mL或者生长发育迟缓；成人患者GH峰值＜5 ng/mL（胰岛素耐受试验，精氨酸或者胰高血糖素试验）。下丘脑-垂体-性腺轴功能低下在＜18岁患者定义为FSH和LH低于正常或青少年(女孩＞12岁，男孩＞15岁)可评估第二性征的发育；成年男性定义为血清睾酮水平（testosterone，TEST）下降伴卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH）正常或下降，成年女性定义为血清雌二醇（oestradiol）下降和闭经伴FSH和LH正常或下降。下丘脑-垂体-甲状腺轴功能低下定义为：甲状腺激素或游离甲状腺素降低伴有促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)下降或正常。下丘脑-垂体-肾上腺轴功能低下定义为皮质醇（cortisol，COR）的峰值＜580 nmol/L(胰岛素耐量试验,胰高糖素试验)或清晨随机血清皮质醇值＜100 nmol/L，出现任一激素轴缺乏即为部分垂体功能低下，全部垂体激素轴缺乏为全垂体功能低下。术后1年生活质量的评价：采用DUFF的评价标准，良好的生活质量由8个方面评估，任一个方面未达到定义为不好的远期生活质量[4]。

1.4 统计方法采用SPSS 19.0处理数据。患者年龄、肿瘤大小以（±s）表示。影响患者术后生活质量的因素采用单因素χ2检验或者Fisher精确概率法；其中有意义的因素纳入多因素Logistic回归分析。检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床特点未成年组45例(＜14岁的儿童患者42例)，40例（88.9%）存在术前视力下降(其中仅存光感、单眼或双眼失明10例)，18例(40.0%)伴有头痛，39例(86.7%)存在发育迟缓，21例(46.7%)伴有多饮多尿，2例(4.4%)伴有鼻衄；术前内分泌检查21例(46.7%)存在全垂体功能低下，24例(53.3%)为部分垂体功能低下。成人组13例，其中8例(61.5%)存在术前视力下降，9例(69.2%)伴有头痛，7例(53.8%)伴性功能障碍或闭经，6例(46.1%)伴有多饮多尿；术前内分泌检查仅1例(7.7%)存在全垂体功能低下，7例(53.8%)为部分垂体功能低下，5例(38.5%)垂体功能未见明显异常。

2.2 影像学特征未成年组肿瘤大小2.6～10.4cm，平均（4.5±1.7）cm，其中10例（22.2%）为≥6cm的巨大肿瘤，术前MRI示38例(84.4%)为累及鞍内鞍上，6例（13.3%）累及鼻咽蝶窦部，1例仅累及鞍内；3例（6.7%）伴有脑积水；术前CT示42例（93.3%）可见钙化。成人组肿瘤大小1.8～4.3cm，平均（2.9±1.2）cm,其中3例（23.1%）为＜2cm的肿瘤，术前MRI示10例(76.9%)为累及鞍内鞍上，3例(23.1%)仅累及鞍内，未见累及鼻咽蝶窦部病例；CT示7例（53.8%）可见钙化。见表1。

2.3 手术结果未成年组经颅手术33例，经蝶内镜下手术12例；成人组经颅手术2例，经蝶内镜下手术11例。术后MRI检查示未成年组肿瘤全切除38例，全切除率为84.4%，次全切除7例；成人组全切除11例，全切除率为84.6%，次全切除2例。术后病理示造釉细胞型颅咽管瘤52例(未成年组43例，成人组9例)，鳞状乳头型颅咽管瘤6例(未成年组2例，成人组4例)。

2.4 随访及生活质量本组病例随访期内均存活，术后均未接受放疗。随访时间1～9年，平均随访49个月。术后8例复发，其中未成年组术后复发5例，成人组复发3例，总体复发率13.8%。随访期内未成年组40例（88.9%）需长期激素替代治疗,而成人组仅3例需长期激素替代治疗。单因素分析结果示患者的年龄（P=0.009）、肿瘤大小（P＜0.001）、术前视力下降（P=0.003）、术前内分泌（P＜0.001）与其生活质量有关；这些因素纳入多因素Logistic回归分析结果示患者的年龄（OR=0.090，95%CI为0.009～0.869，P=0.037）、肿瘤大小（OR=8.350，95% CI为2.269～30.727，P=0.001）、术前视力下降（OR= 0.086，95%CI为0.014～0.529，P=0.008）、术前内分泌（OR=0.198，95%CI为0.049～0.812，P=0.024）是影响其生活质量的相关因素。见表2，表3。

3 讨论

表1 鞍膈下颅咽管瘤的影像学特征

颅咽管瘤起源于胚胎拉克氏囊的残余细胞，国内外对于颅咽管瘤的生长方式，外科分型及治疗等仍存在争议，鞍膈下型颅咽管瘤是普遍认同的一类分型。文献报道的鞍膈下颅咽管瘤以未成年患者(＜18岁)多见，并认为其在成人患者中是相对罕见的[5]，本组病例中＜18岁患者占78%(45/ 58)。鞍膈下型颅咽管瘤是未成年颅咽管瘤患者中的一类重要亚型。

未成年鞍膈下型颅咽管瘤病例临床多表现为发育障碍、生长迟缓，并伴有视力障碍、多饮多尿，偶见鼻衄、鼻塞等特殊症状;术前内分泌检查多存在不同程度的垂体功能低下，近半数为全垂体功能低下[6]。而成人临床多表现为头痛及性功能障碍或闭经，视力损害较未成年少见，术前内分泌检查多为部分垂体功能低下，而全垂体功能低下少见。这种临床表现的不同可能与其影像学特点、肿瘤累及范围有关。在MRI上未成年患者多表现为囊性为主的鞍内向鞍上扩展的囊实性占位，甚至少部分病例可累及鼻咽蝶窦部造成鼻部的症状，肿瘤在向鞍上扩展时推挤视交叉，容易造成视路受损，而严重挤压破坏正常垂体及垂体柄，由此导致下丘脑-垂体功能轴严重受损，引起相应的临床症状。由于鞍膈的阻挡作用，即使巨大肿瘤多仅推挤三脑室前部，三脑室后部一般均可辨认，室间孔通畅，肿瘤引起的梗阻性脑积水少见[7]。而成人肿瘤多表现为实性为主的占位，罕见累及鼻蝶部，对鞍上组织结构的推挤较轻，因此，其临床表现与前者不同。

表2 影响鞍膈下颅咽管瘤的Duff生活质量的单因素分析结果

患者的术后生活质量是鞍膈下型颅咽管瘤治疗的重点问题，也是患者预后好坏的重要方面。Duff等认为患者良好的生活质量应该由8个方面来评估，其报道的121例颅咽管瘤患者良好生活质量的比例是60.3%[4]。本组病例总体生活质量良好的比例为56.9%（其中未成年组为46.7%，成年组为92.3%）。多因素的logistic回归分析示年龄是影响鞍膈下型颅咽管瘤术后生活质量的重要因素，和Kendall等的报道一致[8]。未成年患者的生活质量较差，除了评价指标的严格，还因为未成年患者的病理以造釉型颅咽管瘤多见，且肿瘤多见钙化，与周围重要组织结构粘连紧密，手术时容易牵拉损伤，导致术后出现尿崩、下丘脑功能障碍等严重并发症，极大的影响了患者术后的生活质量。而本组病例中结果提示病理类型对患者生活质量无影响，可能是由于鳞状乳头型颅咽管瘤患者例数较少而导致的。肿瘤的大小是影响鞍膈下型颅咽管瘤术后生活质量的另一重要因素，肿瘤大的患者其生活质量较差，这是因为体积大的肿瘤对周围重要结构的挤压严重，术前即引起各种并发症，术后往往难以恢复。而且肿瘤鞍上部分的囊壁往往极薄，手术剥离时容易导致微小组织的残留，增加手术后复发率，影响患者的预后生活质量。Van等[9]报道的122例颅咽管瘤患者术后拥有较好生活质量的比例成人为84%，未成年患者为74%，并认为良好结果的原因是视力损害发生率较低所导致的。本组病例的分析结果示视力损害也是影响鞍膈下型颅咽管瘤术后生活质量的重要因素，术前已存在视力损害的患者术后仅有部分能得以好转，部分患者术前就已伴有视力光感甚至是失明，术后视力无法恢复。视力的损害往往给患者以极大的精神和心理压力，社会融入性差，影响其生活质量。由于肿瘤对正常垂体组织及垂体柄的侵袭破坏，绝大多数患者术前就已伴有较严重的垂体功能低下，加上手术的损伤和刺激，术后的垂体功能低下将进一步加重并难以恢复正常，需要长期的激素替代治疗[10]，患者的活动性差，经济负担大，生活质量也差，因此，术前的垂体功能低下也是影响患者生活质量的一个重要因素。

总之，对于鞍膈下型颅咽管瘤，其多见于未成年患者，少见成人患者，两者间在术前的主要临床特点和影像学特征存在显著不同。年龄小、肿瘤大、术前存在视力下降和垂体功能低下的患者预后较差。

表3 患者Duff生活质量的多因素的logistic回归分析

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A study of clinical characteristics and prognosis of infradiaphragmatic craniopharyngioma

.WAN Renkuan，PAN Jun，WANG Chaohu，QIU Mingxing，LIU Yi，CHEN Ming，QI Songtao.Department of Neurosurgery，Nanfang HospitalofSouthern MedicalUniversity，NO.1838，Guangzhou avenuenorth，Guangzhou 510515,China.Tel: 020-61641806.

ObjectiveTo summarize clinical characteristics of infradiaphragmatic craniopharyngioma and explore its prognosis factors.MethodsThe clinical date,imaging and follow-up findings were analyzed retrospectively in 58 pa⁃tients with infradiaphragmatic craniopharyngioma who underwent surgical operation in our hospital.Factors related to the postoperative quality of life of patients were analyzed using multi-factors Logistic regression analysis.ResultsThere were 45 minor cases with infradiaphragmatic craniopharyngioma,of which forty cases(88.9%)had preoperative visual im⁃pairment.Preoperative endocrine examination revealed that 21 cases(46.7%)had pan-hypopituitarism and 24 cases (53.3%)had pari-hypopituitarism.In addition,preoperative MRI showed that 38 cases(84.4%)had tumor involvement in/ on the saddle and the average tumor size was（4.53±1.71）cm.There were 13 adult cases,of which 8 cases(61.5%) had preoperative visual impairment.Only 1 case(15.4%)had pan-hypopituitarism,7 cases had pari-hypopituitarism and 5 cases had normal pituitary function.Ten cases(76.9%)had tumor involvement in/on the saddle and average tumor size was（2.92±1.18）cm.Multi-factors Logistic regression analysis revealed the patient's age(OR=0.090,P=0.090)and tu⁃mor size(OR=8.350,P=8.350),preoperative vision loss(OR=0.086,P=0.086),preoperative hypopituitarism(OR=0.198, P=0.198)were the relative factors affecting the quality of life.ConclusionInfradiaphragmatic craniopharyngioma ismore common in minor patients.The clinical features and prognosis are significantly different between minor patients and adult patients.Age,size of tumors,preoperative vision loss and hypopituitarism of patients are associated with poor prog⁃nosis.

Infradiaphragmatic craniopharyngioma Clinical characteristics Prognosis

R739.41

A

2015-03-18）

（责任编辑:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.06.001

☆ 广东省自然科学基金重点项目(编号S2011010003063)；广东省自然科学基金自由申请项目(编号S2011020005179)；国家临床重点专科建设项目经费资助

* 广州南方医科大学南方医院神经外科（广州 510515）