358例万古霉素用药情况调查及合理性分析

马芷薇

(中国人民解放军海军安庆医院药剂科,安徽 安庆　246003)



◇医院药学◇

358例万古霉素用药情况调查及合理性分析

马芷薇

(中国人民解放军海军安庆医院药剂科,安徽 安庆246003)

摘要：目的了解该院住院患者使用万古霉素的情况及合理性，为临床合理使用万古霉素提供参考。方法采用回顾性调查方法，研究了2014年8月—2015年5月期间该院住院患者使用万古霉素的病历，对药品使用、病原学检查及血药浓度检测情况进行统计分析，并根据万古霉素临床合理应用标准进行用药合理性评估。结果358份病历中药物利用指数为0.82，合理用药294例(82.1%)，微生物送检率85.8%，根据药敏试验选择用药率为48.9%。不良反应发生率为9.2%，适应证不合理用药64例次。结论该研究中万古霉素不存在过度使用现象，病原学检查率合格，但仍有用法用量不适宜的情况发生，且有存在明显不良反应。应严格万古霉素的适应证用药，开展血药浓度检测等措施进一步促进临床合理用药，减少不良反应的发生。

关键词:万古霉素；合理用药；用药分析

万古霉素属于糖肽类大分子抗生素，是从“东方链霉菌”中发现的一种生物活性成分，临床主要用于治疗针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)以及肠球菌引起的感染[1-2]。近年来，随着抗生素的滥用，导致了细菌耐药性的产生，临床上已经出现了耐万古霉素肠球菌(VRE)及敏感的金黄色葡萄球菌，其耐药水平也在逐渐升高，万古霉素的使用前景不容乐观[3-4]。本文回顾性调查某院358例住院患者使用万古霉素类药物的临床资料并对血药浓度检测情况进行汇总统计，旨在对万古霉素合理用药情况进行评估，为临床合理使用该药提供参考依据。

1资料与方法

1.1资料来源与处理方法采用回顾性研究的方法，根据医院信息系统(HIS)记录，收集2014年8月—2015年5月期间使用万古霉素的358例住院患者的临床资料，统计其性别、年龄、临床诊断、住院科室及病房、药物使用种类、用法用量、时间、药敏试验、血药浓度检测及不良反应等情况，逐项录入Excel表格，进行数据统计处理。

1.2合理用药评价及临床疗效评价标准参照《抗菌药物临床应用指导原则》、 《中国药典·临床用药须知》、万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)、药品说明书等，评价用药的合理性[5-7]。临床疗效评价标准：(1)痊愈：体征、症状、病原学检查及实验室检查均恢复正常;(2)显效：病情明显有好转，但上述几项中有1项未完全恢复正常;(3)进步：病情有所好转，但不明显;(4)无效：用药72 h后病情无明显进步，或有加重者。

1.3评价指标的选择(1)用药频度(DDDs)和药物利用指数(DUI):DDDs=用药总量/限定日剂量(DDD)，用药频度越大说明该药临床应用越广泛，选择倾向越大[8]。DUI=用药总量/用药天数×DDD，DUI>1.0说明临床使用日剂量大于限定日剂量，存在药物滥用倾向，用药不合理；若DUI<1.0或接近1.0表明临床使用日剂量小于或接近限定日剂量，表明药物使用合理;(2)病原学检查及药物敏感试验：根据微生物送检率、病原菌检出情况和药敏试验结果选择用药率；(3)血药浓度检测：万古霉素峰浓度血样在静脉滴注结束后1 h采集。谷浓度应控制在10～20 mg·L-1,至少保持在10 mg·L-1以上，以免发生耐药性，大于20 mg·L-1为潜在中毒范围；峰浓度在30～40 mg·L-1，大于50 mg·L-1为潜在中毒范围;(4)使用合理性评价指标：药物选择的适宜性、联合用药的适宜性、用法用量的适宜性、溶媒选择的适宜性及用药疗程的适宜性。

1.4不良反应判断标准万古霉素有严重的耳毒性、肾毒性等不良反应。耳毒性：听力测定发现有耳鸣、耳聋等耳蜗神经损害、双耳或单耳高频听力损失等判断为耳毒性。肾毒性：检测患者使用万古霉素前后血清肌酐(Cr)的浓度，变化情况如果有多次增高至44 μmol·L-1，或基线增幅大于50%，视为肾毒性损害。其他不良反应如红人综合征、胃肠道反应、过敏反应、白细胞减少及血小板减少等。

2结果

2.1一般资料358例患者中，男性258例(72.2%)，女性100例(27.8%)；年龄最小的23岁，年龄最大的89岁，60岁以上的老年患者为182例(50.84%)，平均年龄(56.54±11.28)岁。

2.2万古霉素总体用药情况358例患者使用万古霉素的用药总量为6 459.6 g，经计算DDDs为1 153.5，DUI为0.82。 适应证合理用药共有294例次(82.1%)，包括治疗用药249例次(69.5%)，预防用药45例次(15.3%)。适应证不合理用药共有64例次，其中有31次属于超适应证用药；33例次属于经验性用药，并无革兰阳性菌感染证据。对万古霉素的给药剂量、用药时间、临床疗效情况进行分类统计，见表1。

2.3病原学检查358例使用万古霉素的患者中有307例进行了微生物送检。对307例次微生物送检样品中检测到的病原菌情况进行分类统计，结果见表2。

表1　万古霉素临床应用情况统计

表2　307例病原学检查检测的主要病原菌(G+)情况

2.4血药浓度检测本研究中共有31例患者(8.7%)进行了血药浓度检测，有8例血药浓度未达到有效治疗浓度，其中6例的血药峰谷浓度值﹤10 mg·L-1, 1例的峰浓度﹥40 mg·L-1。上述8例经调整用法用量后，治疗均有效。

2.5不良反应发生情况358例患者中共有34例发生了明显的不良反应，肾毒性8例，皮疹8例，全身瘙痒6例，听力下降6例，胃肠道反应3例，红人综合征3例。

3讨论

万古霉素是人类治疗顽固性菌株的最后一道防线，在临床上应保护使用，是经专家共识需特殊使用的药物。结合万古霉素的适应证标准，本研究中有64例不合理用药，33例经验性用药，病原菌检测无革兰阳性菌感染指标。临床上某些医生经验性的应用万古霉素，提高了感染的治愈率，但往往经验性用药的准确率不高，因此应在经验性用药之前，进行病原学检查和药敏试验，依据微生物检查的结果及药敏试验选择用药。在未确定病原菌之前，可经验性使用，但病原菌明确后，应针对病因及药敏试验的结果重新评价抗菌药物给药方案的适宜性。

从病原学检查结果(见表2)来看，我院使用万古霉素的患者以感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌为主(25.2%)，其次为耐甲氧西林表皮葡萄球菌(12.2%)和耐甲氧西林溶血性葡萄球菌(9.6%)。在使用万古霉素的患者中，其中有1例在用药20 d后出现耐万古霉素肠球菌(VRE)，之后调整药物，更换对VRE敏感的利奈唑胺治疗，病情好转。以下两种情况应该高度警惕，一是在微生物检查时检出耐甲氧西林的葡萄球菌；二是较长时间使用万古霉素，尤其是在ICU病房中的高龄患者并存在有创侵入性操作时应特别警惕万古霉素的耐药性。

由于万古霉素的治疗指数窄、肾毒性强且患者的个体反应大，使用过程中进行血药浓度检测，制定个体化给药方案，以提高万古霉素的安全性和有效性，对于特殊病理及生理状况的患者必不可少[9]。本研究中使用万古霉素的住院患者中以老年人为主(50.78%)。由于老年患者常伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，免疫力下降，器官功能衰退或感染，对耐药菌的敏感性增加。同时，由于万古霉素有肾毒性，多数老年患者都有不同程度的肾功能受损，所以老年患者在使用万古霉素时应及时进行血药浓度检测，根据肌酐清除率调整给药剂量。

本研究中患者使用万古霉素的DUI<1(0.82)，在剂量使用方面不存在滥用的现象。但有20例大于限定日剂量，造成8例患者一定程度的肾损害。主要是未对高龄患者进行必要的血药浓度检测，造成了用药量过大，从而使患者肾功能受到损害。所以，临床上必须对肾功能不全或损伤的高龄患者进行血药浓度检测，根据患者性别、年龄、体重及肌酐清除率个体化制定用药方案。在万古霉素的滴注速度方面，有3例患者由于滴注时间小于1 h，出现红人综合征不良反应，表现颜面部和上胸部充血。红人综合征的机制主要是药物导致肥大细胞脱颗粒及释放组胺等过敏物质有关。伴有其他慢性病的高龄患者，器官功能衰退，肾功能减弱，有必要进行血药浓度检测，实现个体化给药，增加用药的安全性和有效性。

目前，对于耐药的革兰阳性菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮球菌引起的重症感染，万古霉素仍是一线用药，没有更好的替代药物。研究报道屎肠球菌对万古霉素的耐药率已达到19%，所以，临床上应严格保护性使用万古霉素，减少耐药性的发生。

参考文献：

[1]吕小艳,马莜玲.万古霉素最低抑菌浓度漂移对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗效果的影响[J].中国感染与化疗杂志,2013,13(2)：121-123.

[2]Ahmad N,Nawi S,Rajasekaran G,et al.Increased vancomycin minimum inhibitory concentration among Staphylococcus aureus isolates in Malaysia[J].J Med Microbiol,2010,59(Pt 12):1530-1532.

[3]郑波,吕媛,王珊.2010年度卫生部全国细菌耐药检测报告：革兰氏阳性菌耐药检测[J].中华医院感染学杂志，2011，21(24):5128-5132.

[4]张姝，莫非，黄志卓,等.肠球菌属耐药基因检测及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(3)：457.

[5]卫生部，国家中医药管理局，总后卫部.关于实施《抗菌药物临床应用指导原则》的通知[Z],2004-08-19.

[6]国家药典委员会.中国药典：临床用药须知(化学药和生物制品卷)[S].北京：中国医药科技出版社,2011:737.

[7]翁心华,黄仲义,陈佰义,等.万古霉素临床应用中国专家共识(2011)版[J]. 中国新药与临床杂志,2011,30(8):561-573.

[8]张楠,夏文斌,陆红柳,等.某院万古霉素临床应用情况调查与用药合理性评估[J].中国药房,2014，25(32):2991-2994.

[9]李运送,陈瑶.72例万古霉素使用专项点评[J].医药导报,2013,32(1):121-123.

(收稿通知：2015-07-17，修回日期：2015-08-28)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.053