中药保留灌肠治疗慢性肾衰竭的Meta分析

王　岚,王小琴

(1.湖北中医药大学临床医学院，湖北 武汉　430060；2.湖北省中医院，湖北 武汉　 430061)



中药保留灌肠治疗慢性肾衰竭的Meta分析

王岚1,2,王小琴2

(1.湖北中医药大学临床医学院，湖北 武汉430060；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061)

摘要：目的系统评价中药保留灌肠治疗慢性肾衰竭的疗效。方法 电子检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库、万方数据库，并加以人工检索，全面收集中药保留灌肠治疗慢性肾衰竭的随机对照临床试验，检索时间截止于2015年3月10日，对符合标准的文献用RevMan5.3进行Meta分析。结果共纳入13个随机对照研究，合计1 130例患者。Meta分析结果显示，中药保留灌肠联合西医治疗组治疗慢性肾衰竭的显效率优于单纯西医对照组(RR=2.02，95% CI:1.66～2.45，P<0.000 01)；治疗组总有效率亦优于对照组(RR=1.48，95%CI:1.37～1.61，P<0.000 01)；中药保留灌肠组较对照组降低血肌酐更为明显(WMD=-50.99，95% CI:-69.26～-32.72，P<0.000 01)；中药保留灌肠组较对照组显著改善尿素氮水平(WMD=-3.70，95% CI:-5.06～-2.34，P<0.000 01)。结论中药保留灌肠联合西医治疗慢性肾衰竭，疗效确切，值得临床推广应用。

关键词:中药保留灌肠;慢性肾衰竭;Meta分析

慢性肾衰竭是由于多种原发性或继发性因素，导致肾功能受损，最终发展至肾衰竭的一组临床综合征。肾脏疾病已成为继心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤之后又一个威胁人类健康的重要杀手。作为全球性公共卫生问题，一直以来，对于慢性肾衰竭患者进行早诊断、早治疗，都是世界肾脏病工作者关注的焦点，但令人遗憾的是，慢性肾病患病率居高不下、肾衰竭患者逐年增多。慢性肾衰竭患者一旦未得到及时有效的治疗，最终都将进入到终末期肾脏病，从而接受血液透析、腹膜透析或肾移植来维持生命。近年来，中医药在治疗慢性肾衰竭方面取得了满意疗效，不仅可以改善症状如全身乏力、浮肿、排尿异常、皮肤瘙痒等，还能有效控制病情进展，延缓进入透析的时间。而独具中医特色的内病外治法——中药汤剂保留灌肠更是频有报道。为全面客观的评价中药汤剂保留灌肠治疗慢性肾衰竭的疗效，本文在广泛检索、严格筛选的基础上，对相关随机对照试验进行系统分析，以期为中药汤剂保留灌肠的临床使用提供有力的证据。

1资料与方法

1.1文献检索以“中药保留灌肠，慢性肾衰竭，慢性肾脏病”为检索词，检索中国期刊全文数据库(1994—2015年3月10日)、中国生物医学文献数据库(1978—2015年3月10日)、维普数据库(1989—2015年3月10日)、万方数据库(1990—2015年3月10日)。手工检索最新《中国中西医结合肾病杂志》《中国中西医结合杂志》《中医药临床杂志》检索文献截止时间均为2015年3月10日。

1.2文献纳入标准(1)研究对象为临床确诊的慢性肾衰竭患者；(2)原始文献试验设计方案为随机对照；(3)干预措施：治疗组采用中药汤剂保留灌肠联合西医常规治疗，对照组采用西医常规治疗；(4)评价指标：治疗组与对照组治疗慢性肾衰竭的临床疗效比较；(5)经本研究采纳的文献资料，均可获得全文，并从中提取原始数据。

1.3排除标准(1)中草药汤剂内服配合中药保留灌肠；(2)结肠透析联合中药保留灌肠；(3)针灸或穴位敷贴联合中药保留灌肠；(3)回顾性分析；(4)评价指标不符合；(5)缺乏对照组的临床疗效观察；(6)临床研究的试验设计不合理；(7)重复发表的文献。

1.4文献筛选两位研究者各自通读全文，对不满足纳入标准的文献予以剔除；将符合标准的文献纳入后提取原始数据；若有报道重复的文献，只采纳最新出版或样本量最大者。

1.5文献质量评价纳入的文献依据Cochrane系统评价员手册的质量评价标准，对各研究进行质量评价。由两名评价员独立进行Jadad量表评分。(1)是否采取恰当的随机方法;(2)是否做到分配隐藏;(3)是否采用恰当的盲法;(4)是否存在失访;(5)基线是否一致。A级：以上5条质量标准均满足；B级：以上质量标准部分满足；C级：几乎完全不满足。

1.6资料提取和资料分析两名评价员分别独立进行原始数据的提取工作，并于完成后进行交叉检查，若有分歧，通过双方讨论共同解决或请第三位研究者协助解决。运用Cochrance协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行Meta分析。疗效分析统计量：计数资料采用相对危险度(RR)；计量资料采用加权标准差(WMD)。各效应量均以95%可信区间(CI )表示。

2 结果

2.1文献筛选结果中文文献132篇，通过浏览标题及摘要，剔除与研究内容不符的文献，剩余47篇；进一步阅读全文，排除回顾性研究及无随机分组、疗效评价指标不符的文献34篇后，最终纳入13篇，见表1。所有纳入文献均为随机对照试验，且其各组间的病例特征和治疗方案均具有可比性。

表1　纳入研究的文献信息

2.2中药保留灌肠联合西医常规治疗组与单纯西医对照组有效率的比较13个研究均分别比较了中药保留灌肠联合西医常规治疗组与单纯西医对照组显效率和总有效率的情况。在显效率方面，各独立试验差异不大，I2=21%，因此采用固定效应模型，合并统计量RR，结果显示RR=2.02,95%CI=1.66～2.45，合并效应Z=7.01，P<0.000 01，差异有显著统计学意义,见图1。

在总有效率方面，各独立试验差异亦不大，I2=39%，选取固定效应模型，合并统计量RR，结果显示RR=1.48，95%CI=1.37～1.61，合并效应Z=9.48，P<0.000 01，差异有显著统计学意义(图2)。提示对于慢性肾衰竭中药保留灌肠联合西医常规治疗明显优于单纯西医治疗。

2.3中药保留灌肠联合西医常规治疗组与单纯西医对照组治疗后肾功能的比较13个研究均比较了两组治疗后血肌酐的情况。在血肌酐方面，由于各独立试验异质性较大(I2=82%)，因此采用随机效应模型。 结果显示两组差异具有统计学意义(WMD=-50.99，95%CI=-69.26～-32.72，P<0.000 01)，提示中药保留灌肠组较对照组降低血肌酐更为明显,见图3。

其中有12个研究比较了两组治疗后尿素氮的情况。在尿素氮方面，由于各独立试验异质性较大(I2=86%)，因此采用随机效应模型。 结果显示两组差异具有统计学意义(WMD=-3.70，95% CI=-5.06～-2.34，P<0.000 01)，提示中药保留灌肠组较对照组显著改善尿素氮水平，见图4。

2.4敏感性分析依次剔除纳入文献中相对低质量的临床试验，经重新计算合并效应量后，与未剔除前Meta分析结果进行比较，发现RR值、WMD值均未出现大的变化，提示敏感性低，结果较为稳健。

3讨论

历代中医古籍中并没有“慢肾衰”的病名，但根据其发病特点和临床过程，可归结于中医“水肿”、“关格”、“虚劳”、“溺毒”、“隆闭”等范畴，参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)治疗方案”，其临床主要症候为本虚标实证。多由外感风邪湿热，内伤情志，饮食劳倦，酒色无度等所致，本虚多责之脾肾亏虚，邪实多为湿浊、湿热、水气、血瘀、浊毒为患。肾主水，肾气不足，肾失蒸腾则气化无力；脾主运化，脾气虚则水湿不利，湿浊内停，蕴阻中焦，日久蕴而成浊毒，积蓄体内。浊毒蕴结，闭塞血脉，致水气湿热浊毒瘀血互结，最终变证丛生。

中医外治法，作为中医治疗学的重要组成部分，历史悠久。《理瀹骈文》中指出“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法而”。可见，外治法作为一种治疗手段亦可指导临床实践。且外治法与中药汤剂内服表里相配，更能有效填补内服法的不及和不足之处[14-15]。恰当的给药部位无疑是外治法充分发挥疗效的关键[16]，中药汤剂保留灌肠正是如此。作为张仲景蜜煎导法基础上逐渐完备起来的一种外治法。其中医理论基础，目前普遍认为源于《素问·阴阳应象大论》所记载的“清阳出上窍，浊阴出下窍”。此处“浊阴”指下窍所排泄的糟粕和水液[17]。纵观13篇随机对照研究，中药保留灌肠组方短小精悍，多以通腑降浊、化湿解毒、活血祛瘀、益气扶正立法。根据其运用频次的高低，排在首位的中药是大黄(13/13)、其次是牡蛎(12/13)、蒲公英(8/13)。

《神农本草经》言大黄“荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道”，能荡涤壅塞之邪毒。现代药理研究证实[18]，大黄清热解毒的实质是清除组织和血浆内的炎性介质，明显下调患者血清中肿瘤坏子因子α(TNF-αB)、白细胞介素和内毒素水平。而中药灌肠方中大黄结合状态的蒽苷在肠道细菌酶作用下还原成蒽酮(或蒽酚)刺激肠黏膜，使肠道充血，毛细血管壁通透性增加，促使毒素分泌至肠腔内，并抑制钠离子从肠腔转运至细胞，使肠道水分增加，蠕动加快，从而发挥泻下排毒之功[19-20]。《本草备要》谓牡蛎“软坚，涩肠”，一方面使邪无所聚，便于导邪下行，给邪以去路，一方面有收敛之性，易吸附浊毒，又能防止大黄过下而不止，同时牡蛎富含碳酸钙，可以减少肠道对磷的吸收，调解慢肾衰患者钙磷代谢的紊乱，又可与酸性物质相结合，改善代谢性酸中毒。蒲公英《得配本草》称其能“散滞气，化热毒”，清热解毒，祛瘀散结。近年来研究发现，阿魏酸，作为蒲公英的主要成分之一，具有抗血小板聚集、改善肾脏微循环、抗氧化和清除自由基的功效，具有良好的肾脏保护作用[21-22]。以上诸药共奏开门逐寇，祛邪外出之功。中医讲究辨证施治，因人制宜，中草药汤剂能够灵活组方，可根据患者兼症的不同，进行个体化的配伍，在祛邪排毒的同时，予以滋阴补肾、健牌益气、祛风止痒、和胃化浊等，有效缓解诸如头昏乏力、食欲减退、皮肤瘙痒等不适，从而提高患者生活质量。

本研究通过Meta分析结果显示：对于慢肾衰，中药汤剂保留灌肠联合西医常规疗法较单纯西药治疗相比，能改善肾功能、显著提高疗效。且慢肾衰患者因水湿浊毒停留在胃脘，通常会浊邪上逆，临床表现为不欲进食、恶心呕吐，甚至食入即吐，此时口服中草药汤剂会产生格据，而中药保留灌肠恰能避免上述现象。众所周知，慢性肾衰竭终末期尿毒症患者需要长期持续透析治疗，无论哪种透析方式，都会给患者本人及其家属带来极大的痛苦，同时也将为家庭、医疗系统乃至整个社会带来沉重的经济负担。而中草药价格相对便宜，经济实惠，灌肠治疗相对操作简便、副作用小，值得在临床推广应用。

本研究存在的不足：采用RevMan5.3绘制漏斗图，结果表明图形不对称，说明存在一定的发表偏移，可能与阴性结果的文章发表困难有关。Jadad量表评分表明所纳入文献质量相对偏低，样本量小，且缺乏对随机方法、分配隐藏等的具体说明，均对结论的稳健性和可信度产生影响。因此，需要更多大样本、多中心、双盲的高质量随机对照研究，进一步评价中药保留灌肠治疗慢性肾衰竭的疗效。

参考文献：

[1]段丽娟,付利梅.免煎中药保留灌肠方治疗慢性肾衰竭疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2013，22(25):2777-2779.

[2]金晟,龙利,卢远航.中药灌肠治疗慢性肾衰竭的疗效研究[J].湖北中医药大学学报,2013,15(3):55-56.

[3]邵光新.中药保留灌肠治疗慢性肾脏病临床观察[J].中医药临床杂志,2012,24(1):45-46.

[4]齐跃,张大为,刘毅,等.中药保留灌肠治疗慢性肾衰竭疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2011，20(16):1991-1992.

[5]李惠民.排毒汤保留灌肠治疗慢性肾功能衰竭40例[J].光明中医,2010,25(6):1007-1008.

[6]冯敬芳.中药保留灌肠治疗慢性肾功能不全疗效观察[J].中医临床研究,2010,2(2):97-98.

[7]王素梅,王桂芹.中药保留灌肠治疗糖尿病慢性肾衰竭的临床观察[J].北京中医药，2009，28(8):617-619.

[8]赵建群,戴剑华,周宁,等.护肾泻浊汤保留灌肠治疗慢性肾衰竭32例临床观察[J].河北中医,2010，31(6):849-850.

[9]邱碧波,龙利,金晟,等.灌肠汤辨证治疗慢性肾衰竭临床研究[J].湖北中医杂志,2009,31(12):13-14.

[10] 李亚秋,贾凤新,宫彩霞,等.肾衰灌肠液治疗慢性肾衰竭39例临床观察[J].现代中西医结合杂志,2007，16(35):5253-5254.

[11] 何爱萍,赵清菊,何海玉.大黄煎剂灌肠治疗治疗慢性肾衰竭疗效观察[J].护理学杂志,2005,20(9):41-42.

[12] 李孝忠.解毒泄浊剂保留灌肠汤治疗慢性肾衰竭的临床研究[J].中医药临床杂志,2005,17(5):487-488.

[13] 高运彩,王春芳.大黄公英桂枝汤治疗慢性肾衰竭32例[J].山东中医杂志,2005,24(11):658-659.

[14] 饶晓明,蔡浔远,赵纪生,等.中医外治法治疗慢性肾衰竭研究态势[J].中医药学刊, 2004,22(1):162-164．

[15] 周文祥,罗斯.中医外治法在肾脏疾病中的应用概要[J].湖北中医杂志, 2012,34(1):79-81．

[16] 顾文,周春祥.中医外治法研究思路[J].中医杂志, 2012,53(19):1642-1644.

[17] 吴薇,舒静.中医外治法在慢性肾功能衰竭治疗中的进展[J].中医药学报,2013,41(2):108-111．

[18] 张永和,宋祖军,郭学刚.大黄对危重病患者血清TNF-αB、IL-1及IL-6的影响[J].陕西医学杂志,2003，32(12):1066.

[19] 彭涛,胡昭.中药灌肠在慢性肾衰竭中的治疗作用[J].江西医药,2005，40(3):130．

[20] 闫美娟,隋峰,林娜.大黄调节胃肠功能的作用及机制研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2010，16(4):181-184．

[21] 李喜凤,邱天宝,胡亚楠,等.高效毛细管电泳法测定蒲公英中阿魏酸的含量[J].中国实验方剂学杂志，2010,16(16):27-29．

[22] 王茹,张俊录.阿魏酸钠在肾脏疾病中的药理作用[J].中国煤炭工业医学杂志,2010,13(3):490．

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.044

通信作者：王小琴,女，主任医师，博士生导师，研究方向:中西医结合防治慢性肾脏病,E-mail:wangxiaoqin3@sohu.com

(收稿日期：2015-07-17，修回日期：2015-08-20)

Retention enema by Chinese herbal medicine in the treatment of
chronic renal failure:A Meta-analysis

WANG Lan1,2,WANG Xiao-qin2

(1.HubeiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Wuhan,Hubei430060,China；2.HubeiHospitalof

TraditionalChineseMedicine,Wuhan,Hubei430061,China)

Abstract:ObjectiveTo assess the efficacy of retention enema by Chinese herbal medicine in the treatment of chronic renal failure.MethodsCNKI,CBM and weipu,wanfang database were searched for relevant studies about the randomized controlled clinical trials(RCTs) in the treatment of chronic renal failure by herbal medicine retention enema published before March,2015.Standard studies were used for quality evaluation and a Meta-analysis performed by Review Manager 5.3.Results13 studies were included,involving 1130 patients.Meta analysis showed that the efficiency was improved in treatment group compared with control group(RR=2.02，95% CI:1.66～2.45，P<0.000 01)；and so was total effective rate(RR=1.48，95%CI:1.37～1.61，P <0.000 01)；Compared with control group,the serum creatinine were decreased significantly in treatment group(MD=-50.99，95%CI:-69.26～-32.72，P<0.000 01)；and so was blood urea nitrogen(MD=-3.70，95%CI:-5.06～-2.34，P <0.000 01).ConclusionThe current limited evidence suggests that the efficacy of enema by Chinese herbal medicine in the treatment of chronic renal failure is better than the traditional protocols,which is worth to be popularized.

Key words:retention enema by Chinese herbal medicine;chronic renal failure;Meta-analysis