顽固性咳嗽辨证经验及用药体会

徐 书 谢红东（江苏省连云港市灌云县伊芦医院中医科，连云港33；浙江省台州市立医院中西医结合科，台州38000）

顽固性咳嗽辨证经验及用药体会

徐 书1谢红东2
（1江苏省连云港市灌云县伊芦医院中医科，连云港222233；2浙江省台州市立医院中西医结合科，台州318000）

咳嗽是临床常见病，但如果失治或误诊往往容易导致病情迁延不愈，形成顽固性咳嗽。顽固性咳嗽病机复杂，病位涉及多脏腑，病性上多寒热夹杂、虚实兼见，易夹痰夹瘀，往往对一般中成药及西药止咳治疗效果不佳，给患者健康及工作生活带来严重影响。笔者通过多年临床实践发现通过六经八纲辨证，予以选择经方同时结合经验用药疗效甚佳。本文通过具体病例阐述余对顽固性咳嗽辨证及用药经验。

顽固性咳嗽；六经辨证；八纲辨证；临床经验

一般认为咳嗽经常规治疗超过3周无效者，即可称之为顽固性咳嗽［1］。近年来患病率逐年升高，据文献报道年平均达20%以上，冬春季更为明显，经常规镇咳及抗感染药物治疗往往难以奏效，严重影响患者的工作和生活。顽固性咳嗽属中医“咳嗽”范畴，往往外有肺气不宣，内有痰浊蕴肺，痰郁日久又易化热，故多寒热证兼见，虚实证夹杂。中医认为咳嗽之病变虽然在肺，但与五脏六腑皆相关［2］。自古以来历代医家论述咳嗽甚多，而治疗咳嗽方剂更是多达上千种。正所谓道多而路歧，致使临床辨证复杂难以把握。余在临床中应用首辨六经八纲，再辨间夹之邪，往往可以执简奴繁。在六经八纲辨证，选择经方治疗咳嗽基础上，再根据病情随证加用一些经验用药增强止咳效果。兹以具体案例阐述余临床辨治顽固性咳嗽经验和用药体会，以供同道参考指正。

案1姜某，男，17岁。2013年4月23日初诊。

病史：咳嗽伴发热二十八天，最高体温达39℃，在无锡某医院住院治疗，诊断为肺炎。给予输液治疗好转后出院。刻下：仍咳嗽频繁，咳嗽后右胸痛。有低热，口干，有涕，痰白，大便可。查：咽略红，右下肺听诊少许湿罗音，苔浊腻微黄，脉两寸弱。

辨证：太阴少阴咳嗽。

方药：附片10 g，白术15 g，白芍15 g，茯苓30 g，泽漆18 g，黄芩10 g，党参10 g，桃仁10 g，杏仁10 g，金荞麦30 g，山海螺20 g，生姜5片，红枣10个7副。

二诊：药后无咳嗽，发热，仍然感乏力，苔净，以六君子汤善后。

按：真武汤专门治疗少阴水气病，泽漆汤专门治疗太阴水饮病，对于两肺湿罗音的患者，伴苔腻，脉弱者，以两方合用取得佳效。杏仁与桃仁相伍，一气一血，气血双调，畅通气机，舌苔浊腻微黄，饮郁化热，故取金荞麦，山海螺清肺化痰。

案2徐某，男，12岁。2013年5月11日初诊。

病史：患者平素过敏体质，经常反复咳嗽10年余。刻下：咳嗽一周，无涕，无痰，鼻眼痒。查：咽峡红，双肺呼吸音粗，苔白，脉弱。辨证少阴阳浮证。

处方：生龙牡各12 g，紫石英12 g，蛤壳12 g，当归6 g，款冬花6 g，黄附片4 g，白蒺藜6 g，陈皮3g，徐长卿10 g，党参10 g。6付。

二诊：咳嗽微，昨天开始有涕，早起有鼻塞。查：双肺清。脉弱尚浮。

蛤壳12 g，砂仁6 g，黄附片4 g，当归6 g，冬花6 g，陈皮3 g，鹿衔草10 g，党参10 g，紫石英12 g，细辛2 g，五味子6 g，白果3个。8付。

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按：患者过敏体质，虚阳在上，故引起咳嗽，咽红，鼻眼痒等症候，余常用附子配龙骨牡蛎紫石英，温潜法来治疗。标本兼治，故能取得一定的效果。

案3唐某，女，58岁，2013年11月20日初诊。

病史：慢支病史10年。糖尿病史5年。咳嗽一月。在医院输液一周。刻下阵发性咳嗽，少痰，咽痒，咽喉干，无口苦，大便正常，刻诊：双肺下部欠清。舌略暗，苔薄白腻，脉弱。辨证：少阴阴虚阳浮证。

处方：炙麻黄6 g，黄附子12 g，细辛6 g，天花粉12 g，牡蛎30 g，桔梗10 g，甘草10 g，全蝎3 g，薤白15 g，平地木24 g，苍耳子6 g，党参30 g，南沙参20 g。10付。

二诊患者明显咳嗽好转，无咽痒，舌淡苔薄白，脉较前有力，后予以桂枝加龙骨牡蛎汤善后。

按：此例患者从临床辨证来看，既有少阴的症候，又有阴亏的表现，余常用温滋法来治疗，即附片配天花粉，牡蛎，南沙参来治疗效果也佳。全蝎，平地木解痉。

案4徐某，男，34岁。2013年10月4日初诊。

处方：地锦草24 g，黄芩10 g，姜半夏15 g，党参15 g，甘草10 g，石见穿10 g，桂枝6 g，白前6 g，全蝎3 g，薤白15 g，南沙参30 g，生姜5片。6付。

二诊：患者咳嗽明显减轻，少量痰，略有咽痒。查：双肺无罗音，略欠清。咽部滤泡。苔腻欠润。脉弦细。

处方：地锦草24 g，黄芩10 g，天花粉15 g，党参15 g，甘草10 g，石见穿10 g，桂枝6 g，白前6 g，全蝎3 g，生牡蛎24 g，远志6 g，徐长卿15 g。6付。

按：此例慢性咳嗽，根据口干、咽痒，舌苔欠润辨证为少阴夹热证，故以泽漆汤加减，因泽漆性热故予以地锦草替换泽漆以清热利咽。

案5邹某，女，35岁。2013年12月10日初诊。

病史：咳嗽伴胸痛半年余。曾在多家医院诊断慢性哮喘性支气管炎，先后给予多种抗生素治疗效果差。刻下：咳嗽以晚上为甚，有痰，口干，大便正常，盗汗。查体：扁桃体略肿，双肺呼吸音粗。舌苔黄腻，脉左寸关弱，右寸弦滑。

辨证：太阴湿温证。

处方：芦根15 g，冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，桃仁10 g，杏仁10 g，枇杷叶10 g，郁金10 g，射干10 g，降香5 g，炙旋覆花10 g，丝瓜络15g，瓜蒌壳15 g，黄芩9 g，姜半夏12 g。7付。

二诊：药后咳嗽明显好转，舌苔渐化，继续原方治疗7副。

三诊：药后咳嗽微，舌苔白，脉平，以五味异功散善后。

按：对于太阴湿温证，余常采用千金苇茎汤合宣痹汤，小陷胸汤治疗。

咳嗽一症，病因多端，正如《内经》所言［3］：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。其中不管何种病因致咳，其病机皆涉及肺脏。对于慢性咳嗽，本气先虚，外受邪气，寒热错杂多见。所以在辨证治疗中要辨伪求真，首先要辨清是外感咳嗽，还是内伤咳嗽。外感咳嗽以祛邪为先，内伤咳嗽要探究其阴阳寒热虚实。阳虚多夹水湿内停，阴虚多见虚火内灼，实则痰饮窃锯，虚则脏腑气衰。虚中有实，由寒化热。余师学于朱良春教授及李士懋教授。朱老临证深挖药物的有效剂量和专病专药的临床应用。李老临床以脉学为中心，做到法无定法，方无定方。余师其二老之意，在临床中以经方作为龙头，时方，经验方作为龙尾，专病专药画龙点睛。所以在临床中我始终坚持把脉诊放在首位，根据脉诊来定其虚实，其次是寒热。如在咳嗽治疗中常见几种脉象介绍如下：两寸浮弦可选小青龙汤，如果伴沉取无力可以加附子，红参。右寸沉，伴苔腻可以选泽漆汤。右寸沉细弱可以选麻附细作为底方。右寸浮紧，苔白可以选麻黄汤。右寸弦滑可以选千金苇茎汤，两寸关脉大，尺弱可以选《冯氏锦囊》全真一气汤。两寸弦大沉取无力，可以选用生脉饮作为底方。右寸弱伴左关弦滑可以选用黛蛤散。

余在临床治疗咳嗽除按照六经八纲辨证施治选择经方治疗咳嗽外，尚根据经验随证加用一些药物以加强止咳，下面介绍余临床中经常应用于咳嗽的几味中药。

附子：温五脏之阳，要善用，不可滥用。特别在慢性气管炎中我经常使用，但用量一般15 g以下。当然如果是心衰时，可以学习李可李老破格救心汤的方法来治疗。这里我选用《本草备要》对于附子的功效，说的比较精辟。“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至，能引补气药以复散失之阳，引补血药以滋不足之阴，引发散药开腠理，以祛在表之风寒，引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿［4］”，可以参考。

天浆壳：性味归经咸，平。入肺、肾二经。功效：清肺化痰，定惊透疹。《饮片新参》：“软坚，化痰，清肺。治肺风痰喘，定惊”《上海常用中草药》：“化痰，止咳，平喘。治咳嗽痰多，气喘，百日咳，麻疹透发不畅，发热咳嗽等，在慢性咳喘病治疗中只要见咳嗽痰多我一般加用此药，一般6～10 g为宜。

南沙参：味苦，微寒。入肺、肝。功效：养阴清肺，祛痰止咳。治肺热燥咳，虚痨久咳，阴伤咽干喉痛在临床中见到喉痒，喉干痛，恒加此药效果特别佳，一般用量在10～30 g。

平地木：性平，味辛、微苦，归肺、肝经。功效：化痰止咳、利湿、活血，主治新久咳嗽；痰中带血；黄疸；水肿；淋证；白带；经闭痛经；风湿痹痛；跌打损伤；睾丸肿痛。用量10～15 g。特别是痉挛性咳嗽，效果特别佳。

山海螺：味甘，性平，无毒。功用主治：消肿，解毒，排脓，祛痰，催乳。治肺痈，乳痈，肠痈，肿毒，瘰疬，喉蛾，乳少，白带。对于脓痰较多的咳嗽气喘效果佳，用量在10～30 g。

金荞麦：其性凉，味辛、苦，有清热解毒、活血化瘀、健脾利湿。治疗：用于肺脓疡、咽喉肿痛、痢疾、无名肿毒、跌打损伤、风湿关节痛等。南通市中医院陈照主任家祖传方专门治疗肺脓疡，朱良春老多次登门拜访，取其经验，后与朱老成为好友，主动把秘方献给予国家，60年代挽救了无数患者的生命。后来去中医院上班，当时工资120元一个月。秘方就是金荞麦熬膏。近年来余擅用此药治疗肺部肿瘤，一般用量30～80 g。

全蝎：味辛，平，有毒。入肝经，乃治风之要药。凡惊风，抽搐，必不可少，善窜筋透骨，治风湿疼痛有佳效。全蝎治咳，历代医家少有介绍。90年代余学习朱良春《虫类药物应用》，发现朱老善用全蝎治疗各种慢性顽痰瘀血及破伤风、急慢性惊风［5］。后在一本验方书中看到一专门治疗百日咳处方：麻黄，杏仁，甘草，百部，葶苈子，全蝎。开始在临床中试用本方治疗百日咳效果很好。余开始思考，百日咳乃阵发性痉挛性咳嗽，此方效果佳，全赖全蝎解痉之功，所以以后在临床中见痉挛性咳嗽，皆加全蝎一味。目前治疗肺癌，我也在辨证基础上加用，也取得一定效果。

［1］王辉.顽固性咳嗽治疗的临床研究［J］.浙江中西医结合杂志，2001，11(10)：623.

［2］吴勉华，王新月.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2012:76.

［3］刘永升.全本黄帝内经［M］.北京：华文出版社，2010:90.

［4］汪昂.本草备要［M］.北京：人民卫生出版社，2005:34.

［5］朱良春.虫类药物的应用［M］.太原：山西科学技术出版社，1994:8.

Experience in the Syndrome Differentiation and Treatment of Intractable Cough

XU Shu1，XIE Hongdong2

(1.Department of TraditionalChineseMedicine，YiluHospitalof Guanyun，JiangsuProvince，Lianyungang222233，China；2.Department of IntegratedMedicine，TaizhouMunicipalHospital，ZhejiangProvince，Taizhou318000，China)

Cough is a common disease.But treatment failure or misuse of treatment often lead to delayed healing of disease and the formation of intractable cough.The pathogenesis of intractable cough is complex.The site of disease involves multiple Zang and Fu.The nature of the disease is often cold and heat mixture，intermingled deficiency and excess，associated with phlegm and congestion.The integrated medicine is often not good at treating intractable cough.Intractable cough severely affects the patient's health，work and life. Through years of clinical practice I found that syndrome differentiation of six channels theory and syndrome differentiation of eight principles was a good method in discerning intractable cough.At the same time，I found that classical prescription combined with experience herbs had very good effect in treating intractable cough.This paper described my experience in syndrome differentiation and treatment of intractable cough through specific cases.

intractable cough；syndrome differentiation of six channels theory；syndrome differentiation of eight principles；clinical experience

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.12.072

1672-2779（2015）-12-0142-03

：苏玲本文校对：苏玲

2015-05-21）