国医大师李士懋教授平脉辨证医案2则※

于 海

（石家庄市石岗街道办事处社区卫生服务中心，石家庄 050062）

李士懋老师为河北中医学院教授，国医大师，国家老中医药专家学术经验继承工作指导老师。在五十年的临床实践中，李老形成了“溯本求源，平脉辨证”的思辨体系，总结出一整套独特的思辨方法。其主要内容有六点，一是以中医理论为指导，二是从整体观出发，三是以虚实为纲，四是以脉定证，五是动态辨证，六是崇尚经方，而“以脉定证”则是李老临床诊病的最鲜明特色。依据脉诊，往往能从虚实寒热错综的复杂症候中去伪存真，抓住本质，取得奇效。笔者在跟诊过程中深有体会，现举医案两则如下。

1 烧心案

患者栗某某，男，58岁。2012年8月20日初诊。主诉：烧心一年余。烧心多在早晨十点出现，进食多或食凉后明显，偶头晕，疲劳后加重，尿不净、不利，易右胁不适，大便不成形。舌暗、苔白，脉沉弦拘。既往前列腺增生病史。中医诊断：烧心，阳虚寒客胃肠。治法：温阳散寒、燥湿行气。处方：五积散加减。麻黄6 g，苍术7 g，桔梗6 g，白芷7 g，川芎7 g，当归12 g，枳实8 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，厚朴9 g，郁金10 g，生姜2片，炮姜6 g，陈皮6 g，生黄芪12 g，川木通6 g，炮附片（先煎） 12 g。7剂，水煎服，日1剂。

2012年8月27日二诊：患者称药后烧心诸证明显减轻，又诊脉仍沉弦拘，改苍术为9 g，去川木通。前后服药20余天，基本痊愈。

按： “烧心”，是一种位于上腹部或下胸部的烧灼样的疼痛感，同时可伴有返酸，乃临床脾胃病患者常见症状，西医多认为是由于炎症或化学刺激作用于消化道粘膜而导致。 《中医词释》中把烧心解释为胃酸过多引起的上腹部烧灼感[2]。刘启泉教授认为烧心的中医病因有热、气、瘀、虚四种[3]。热可分实热、湿热、虚热；气可分气滞、气逆；虚可有胃阴虚、肾阴虚等。总之未见有关于寒或寒湿引起烧心的说法。一般情况下，中医临床医师见到患者 “烧心”的主诉，也多会认为是热证或气滞热郁化火。而此患者的突出特点为脉象沉弦拘，根据李老之脉法，脉沉主里，弦拘主寒邪闭郁。拘脉是李老独创的脉法，类似于紧脉，但较紧脉敛束之象更甚，诊脉时有种痉挛感觉，和紧脉一并归于 “痉脉”，主寒邪闭郁经脉。本案患者以烧心为主症，病位在胃肠，故当属寒客胃肠，且可以脉象解释诸证：寒客胃肠，故导致脾土之清阳不升，戊土之胃火不降，郁于中土[4]，“积阴之下必有伏阳”，故而心下烧灼；上午乃清阳上升时段，清阳该升不升则不能上充清窍，则上午多见且伴头晕；食多、食凉致使脾运不及、疲劳则脾阳馁弱，故症状加重。脾阳左升，胃土右降，气降不及，右胁郁而不适；寒闭中土，湿浊内生，注于膀胱水渠而小溲不利，渗于大肠谷道则便不成形。舌暗为阳运不畅之象，苔白为寒闭湿阻之征。弦乃气滞之证。故依脉为主断为寒客胃肠，夹湿，法宜温阳散寒、燥湿行气；方拟五积散加减。

《伤寒论》[5]说： “病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”所以任何疾病的症状都可能有虚实寒热两面性。 “烧心”不一定均为热证、气滞，寒证、寒湿证引起的 “烧心”同样可见于临床。本例即使是热证也是真寒假热证，属寒湿闭阻郁热内生，如究其真伪就必须凭脉。李老即是按照平脉辨证，以脉定证，以脉解证的原则，有效诊治貌似热证，实为寒证的 “烧心”病例，且随访跟踪，疗效稳定，患者满意。

2 中风案

鲍某某，男，60岁，2011年3月28日初诊。主诉：间断言语不利、舌僵2年，加重半月。伴右手麻木，右下肢轻度活动不利，项皱，吃饭饮水费力，易呛，流涎，多寐，每天睡10小时以上，小便频。舌嫩红润，苔薄。脉沉弦徐紧。既往4年前发现高血压，最高220/90 mmHg，即刻血压180/90 mmHg。曾于2009年、2010年两次发作脑梗，本次未行头颅CT检查。中医诊断：中风，正气内虚寒痹经脉。治法：扶正散寒，除痹通脉。处方：小续命汤加减葛根12 g，桂枝10 g，当归12 g，川芎8 g，麻黄7 g，杏仁10 g，石菖蒲6 g，炮附片15 g，细辛6 g，羌独活各9 g，防风10 g，赤白芍各12 g，党参12 g，蜈蚣10条，全蝎10 g，炙甘草8 g。4剂，水煎服。加辅汗三法，即连续服药、啜热粥、温覆。取汗，汗出透后，改1日1剂。

2011年4月4日二诊：第一剂，温覆未啜粥即汗出30分钟，舌僵、易呛及项皱均减，仍多寐，每天多于10小时，眼粘、手麻如前，脉沉弦徐紧减，舌嫩红苔薄。降压药已停一周，即刻血压180/85 mmHg。汗出未彻，寒痹未解，继服上方，再汗，4剂。

2011年4月11日三诊：汗已透，彻夜而出，全身皆见。汗后舌较前软，食水未再呛，项皱除，小便正常。流涎、嗜睡如前。脉沉弦徐，舌嫩红苔白。血压195/110 mmHg（未服降压药），继予温阳解痉，不再用辅汗之法。处方如下：葛根15 g，防风10 g，当归12 g，炮附片12 g，川芎8 g，桃仁各15 g，红花15 g，桂枝10 g，僵蚕15 g，全蝎10 g，赤白芍12 g，羌独活各9 g，麻黄6 g，蜈蚣15条，地龙15 g，蝉蜕12 g。6剂，水煎服，一日三服。

2011年4月18日四诊：嗜睡减，舌僵不著，言语较清，项不皱，流涎减少。血压145/80 mmHg，未服降压药已三周。上方，加生芪18 g。7剂。

按：五版 《中医内科学》[6]中论述“中风是以猝然昏扑、不省人事，伴口眼㖞斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以喎僻不遂为主症的一种疾病”。对中风病因病机的认识，唐以前多认为风从外入，即以 “外风”学说为主，如 《素问·风论》篇曰 “风中五脏六腑之输，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风”； 《灵枢·刺节真邪》篇云 “虚邪偏客于身半，其入深，内据营卫……发为偏枯”； 《金匮要略》秉承 《内经》之意[7]，指出外风为主的机理是络脉空虚，外风入中，复以中络、中经、中腑、中脏来阐明受邪的轻重深浅。唐宋以后则多以 “内风”立论，如李东垣主气虚、刘河间主火、朱丹溪主痰湿、叶天士主肝阳化风之论。近代名医程门雪则认为[8]：“……中风是经络间病。外风中经络，是因虚而召风，其虚以气为主，以脾为主；内风亦扰经络，是因虚而风动，其虚以阴液为主，以肝肾为主。内外风相引相煽致病，为最普遍”。也因以上对中风的认识，无论内外，今人对中风的治法也多以 “熄风”为主。

李老则认为，将高血压兼脑中风患者一概应用息风治疗有失偏颇，未能体现辨证论治的精神。对于阴虚阳亢之高血压、脑中风使用镇肝熄风汤是对症的，但必须符合阴虚阳亢的中医指证，尤其是脉诊，患者出现弦劲或弦涌之脉，方可断为阴虚阳亢；若脉诊为痉脉兼无力之象，虽半身不遂、言语不利、高血压等症状相似，亦应断为正虚寒痹经脉。本案患者脉象即为沉弦徐而紧，沉主里，徐为正虚，弦紧为痉脉，主寒邪闭郁经脉，故断为正气内虚，寒痹经脉。治以扶正散寒，除痹通脉，方宗小续命汤。小续命汤乃治六经中风之通剂，出自 《备急千金要方》卷八，由麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、杏仁、防风、生姜组成，主治中风卒起，筋脉拘急，半身不遂，口目不正，舌强不能语，或神志闷乱等。是真中风之方剂，兼治风寒湿痹疼痛者。李老甚为推崇此方，临床用作正虚寒痹经脉之要方，兼以 “痉脉”作为应用此方的主要指证。如前述，痉脉的特征就是沉弦拘紧，摸之似呈痉挛状态，见此脉即提示有寒邪凝痹之证，即可散寒通痹。本案亦为李老应用汗法的经典病例，其将原方合虫类药蜈蚣、全蝎，以加强搜风止痉之功，加细辛以启肾阳，葛根以生津止痉解项皺，菖蒲通舌窍，当归养血。同时，因脉无热象，故去原方中的杏仁、黄芩，以免在驱邪中掣肘。加减化裁后大大加强了原方之功效，切合病机，故奏速效。

3 结语

在多年的经典学习及临床实践中，李老认识到，虽然中医理论发源于《内经》，《内经》中也论述了上百种疾病，但这些论述均为对单一病种的阐释，相对零散，彼此独立，故《内经》并未建立起能统辖临床所有疾病的辨证论治体系。直到张仲景的《伤寒论》，才构建了理法方药完备、且可将临床大部分疾病纳入其中的辨证论治体系。在这个体系中，核心是辨证论治的“证”，而“证”又是如何确立的？仲景在《伤寒论》几乎各篇都提出“脉证并治”，明确了“以脉定证”，或曰“平脉辨证”的思想，即“脉”是确立“证”的依据。仲景提出了辨证论治的总纲，即“观其脉证、知犯何逆，随证治之”，强调证依脉定，法因证立，方依法出，突显了脉诊的重要性。同时，仲景还提出了诊脉的总原则，曰“脉当取太过与不及”。太过者，实也；不及者，虚也。即诊脉当首辨虚实，以虚实为纲。李老也因此提出[9]，脉诊在疾病诊断中起着决定性的作用，占权重的50%～90%。并认为，一个完整的“证”有四个要素：病性、病位、程度、病势，可概括为“四定”，定性、定位、定量、定势，而脉诊则是四定的依据。故证是平脉辨证思辨体系的核心，脉是辨证论治体系的灵魂，

在仲景辨证论治体系巍峨大厦基础上，恩师李士懋教授发展形成了独特的“溯本求源，平脉辨证”思辨体系，也正是以此为指导，李老才在中医临床中，妙手回春，屡获奇效。

[1]杨阳.李士懋教授“溯本求源，平脉辨证”思辨体系概论[J].河北中医药学报，2014，29(3)：2-6.

[2]徐元贞.中医词释[M].郑州：河南科学技术出版社，1983：497.

[3]刘启泉.烧心的辨证与治疗[J].河北中医药学报，1999，14(4)：23.

[4]尤在泾.伤寒贯珠集[M].太原：山西科学技术出版社，2006：6.

[5]张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005：25-26.

[6]张伯萸.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：208.

[7]张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005：17.

[8]程门雪.金匮篇解[M].北京：人民卫生出版社，2012：84.

[9]李士懋，田淑霄.溯本求源平脉辨证[M].北京：人民卫生出版社，2011：38-41.