“胃疾和降为顺，阳土润养为先”的理法阐述※

唐 智 高兵兵

（1辽宁省瓦房店市中医医院内科，瓦房店116300；2辽宁省大连市中医医院内科，大连116000）

“胃疾和降为顺，阳土润养为先”的理法阐述※

唐 智1高兵兵2

（1辽宁省瓦房店市中医医院内科，瓦房店116300；2辽宁省大连市中医医院内科，大连116000）

大连市中医医院张有民主任医师系全国优秀中医临床人才，辽宁省中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员，师承国家级名老中医李寿山教授，熟读中医各家经典，长期从事中医经典《伤寒论》《金匮要略》理论及临床研究，临床数十载，学验俱丰。现将其治胃法要之一，整理成文，以示同道。

脾胃；和降；润养；理法

胃为阳土，喜润恶燥，宜降则和，胃和的关键在于胃的润降，降则生化有源，不降则传化无由，壅滞成病，只有保持舒畅通降之性，才能凑其纳食传导之功。吾师理解：和降有广义和狭义之分。狭义之和降是趋下，通畅，所用之药皆理气之类也；广义之和降指诸病因引起胃疾所生，如瘀，湿、寒等通过化瘀、燥湿、散寒之法而达和降之效。所以和降亦可理解成“通”“缓急”“温养”，而不单理气了。当下胃疾病患甚多，有因饮食不节（洁）者，有因气滞不畅者，有因久病胃络瘀阻者，据此病因，现列下法以供同道考实。

1 温胃散寒治急痛

见症为胃痛暴作，呕吐清水（见于急性胃痉挛），得温痛减，口淡喜热饮，食不化，脉弦紧，舌淡紫。方药：香苏散合良附丸加减。常用药：高良姜、吴茱萸、香附、乌药、陈皮、木香。

2 消导化滞治腐浊

见症为脘腹胀满疼痛、拒按，厌食，嗳腐吞酸，或呕吐酸腐食物，吐后胀痛得减，或见肠鸣腹痛，泻下不爽，便臭如败卵，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑或沉实。常采用山楂、神曲、鸡内金、麦芽、莱菔子等药物组成方剂，代表方剂有保和丸、枳实导滞丸等。在具体使用消法时，不仅要辨别虚实，还需辨清寒热。积滞郁而化热，则宜消而兼清法；积滞而兼寒，则须消而兼以温中；积滞内停，脘腹痞满胀痛，大便秘结，则宜同攻下法结合。临床上具体运用消食导滞法时，须内有积滞，外无表证方可使用。

3 疏肝和胃情志胃

见症为胃脘胀痛，痛引胸胁，善叹息，不欲食或口苦。嗳气泛酸，嘈杂或呕恶，（每因情志不遂而痛作或疼痛加重故曰情志胃），舌苔薄白，脉弦。（是现代人多因烦劳，情志暴急，而引发一类常见证型）“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，虽证属肝气犯胃，但应疏肝、健脾、和胃并调，故以疏肝理气，健脾和胃为其主要治法。肝胆也为消化的重要器官，有分泌胆汁以助消化之用。肝分泌胆汁必借胆之储放来进入消化道，故有胆为肝之余气之说。肝为脏，藏而不泻，疏泄气机功能必借胆以行，故胃气下行必肝疏而胆利，治胃气郁滞必疏肝而利胆。临床久患胃病之人必有胆疾，或见症口苦而呕，胁疼胁硬，或影像检查有慢性胆病，皆可为证。论治法，溯本求源，乃是少阳阳明为病。《伤寒论》大柴胡汤证是少阳阳明合病，关系胆胃之病，病位在心下，说“心下急”，“心下痞硬”，都是胃病的表现，大柴胡为少阳阳明合病正治之法，柴芩解胆郁而利枢机，枳实下气而消积滞，与芍药相伍解利气血之郁滞，姜夏为伍温胃而降逆，大黄为向导以为郁滞寻出路，诸药相伍，体现了一个“通”字。常加白术以补中，枳术破中有补，加甘草与芍药相配缓急而止痛，且芍药有护阴之功。胃疼常有定处是瘀血之征，加丹参养血活血，元胡行血中气滞以止疼，常合而用之。若胀闷而不疼正在心下胃脘，是为痞证，痞满为否，上下交混不通之象，因寒热交结而不解，治取干姜、半夏、黄芩、黄连，寒热两平，辛开苦降。具体来说，看舌以治，苔白泛清水是为寒，即加干姜温中；苔黄而口苦是为热，要用黄连清热。胃酸过重，加乌贼骨抑酸；胁下痞硬用牡蛎软坚。便溏是脾虚急去大黄；食少为胃弱须加三仙。

4 清肝化热酸痛消

见症为胃中灼热疼痛，伴嘈杂吐酸，口渴喜饮，大便干，溲黄，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦或弦数。白虎汤由石膏、知母、甘草、粳米四味药物组成，具有清透阳明胃热的作用，是中医清热泻火的代表方剂。

5 化瘀止痛难辨时

见症为胃脘刺痛或如刀割，痛有定处，痛处拒按，可及肿块质硬，吐血，便黑，口唇爪甲紫暗，面色黧黑，舌紫暗或见瘀斑瘀点，脉细涩或涩。（唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与心经病变的心痛相混淆）本法应用于胃病日久见瘀并见瘀血阻滞心脉之前胸疼痛“混发难辨之时”。胃：位于膈下，上口为贲门，接于食道，下口为幽门，连于小肠。脘：胃腔。胃之上口贲门为上脘，胃之中部为中脘，胃之下口幽门为下脘。故胃痛也称胃脘痛，所谓“胃脘当心而痛”（《素问·至真要大论》）。故治以化瘀通络，理气和胃。方药：失笑散合丹参饮加减。常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁。

6 脾胃虚寒空腹痛

见症为胃痛隐隐，绵绵不休，空腹通神，得食则缓，舌淡苔白，脉虚弱。（现代十二指肠球部溃疡多为此型）。治疗原则采用温中健脾，代表方剂为理中汤。但在中医不少书籍中，人们常常将小建中汤证、理中汤证、香砂六君子汤证、香砂养胃丸证统称为脾胃虚寒（中焦虚寒）证。

7 胃阴不足喜润养

调以四君“助胃气”（《内经》云：“有胃气则生，无胃气则死”）症见：胃隐隐灼痛，饥而不欲食，口干，便结，脉弦细数。胃阴不足之时，胃已失和降，予以养阴之品。轻者可布化养胃，重者反致壅塞化湿，调以四君子汤健胃生气，以布药阴，滋养胃络。

胃疾和降为顺：胃与脾同属中焦，主受纳腐熟水谷，主通降，以和降为顺，与脾相为表里，共有“后天之本”之称［1］，五脏六腑，四肢百骸皆赖以所养。胃为六府之一，六府以通降为顺，不降则滞，反升则逆。通降是胃的生理特点的集中表现，胃为皮囊，无物不受，极易被外来致病因素所侵，勿论何因，凡有碍胃的通降皆可为病。通则不疼，痛则不通，这个说法在胃病的病机上最为紧要，一但胃不通降，则水反为湿，谷反为滞，即可形成食停、气滞、血瘀、湿阻、痰结、火郁，六者皆可致病，胃疼也是人体的一种保护反应，如发热、咳嗽一样，乃是正邪交争所致。若虚弱之人，运化无力，郁滞可从内生，病则虚而夹滞，所以胃病不论寒热虚实，内有郁滞是共同的病机。寒则凝、热则壅、伤阳则不运、伤阴则不利。胃的病变突出一个“滞”字。胃主受纳饮食，纳入之后又必须下输于肠。出与入是相互依存的，是人体维持生命活动的基本过程。一旦有恙，出入有碍，就影响了吐故纳新，只入不出或少出，最终的结果就是不入，因此治疗胃病着重疏通气机，使上下通行无阻，当降则降，当出则出，就达到了当入则入的正常状态。胃病见证虽有寒热虚实之别，治疗也有温清补泻之分，但总要开启郁滞，欲入先降为治疗关键，这样就着眼一个“通”字。所谓通，就是要疏导壅滞，顺承胃府下降之性以推陈出新，引导郁滞下行，给病邪一个出路。实者不可误补，虚者不可壅补，要补中有通。“胃主通降”理论，在临床上对于胃病的治疗具有重要的指导意义。由于胃以降为顺、以降为和，胃病多表现为胃气不降和胃气上逆两种证候，故此对于胃病的治疗，除辨证用药外，多加以和胃降逆之品，以复其和降之性、通降之用。如清代罗浩在《医经余论》中所说：“脾以健而运，胃以通为用。健脾宜补，通胃宜降。”《临证指南医案》亦云：“所谓胃宜降则和者，非辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平，或甘凉滋润，以养胃阴，则津液来复，使之通降配矣。”

阳土润养为先。《临证指南医案·脾胃》说：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳(燥)土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”指出“胃喜润恶燥”的特性。胃主受纳腐熟水谷的生理功能，除胃气的推动、温煦作用外，还需要胃液(阴)的濡润滋养，其功能才能正常。《灵枢·营卫生会》说：“中焦如沤。”沤者，久渍也，长时间浸泡之义。饮食入胃，必赖胃液浸渍和腐熟；若胃液不足，沤腐难成，而致消化不良诸症。从胃受纳腐熟功能失常的临床表现来看，因胃阴虚而致者，亦每每易见，特别是慢性萎缩性胃炎更为突出。因胃属燥土，无水不沤。导致胃阴虚的原因很多，总括起来不外乎外感、内伤两个方面。外感方面，以暑、热、燥邪为主要。暑热伤人，汗出过多，可劫夺胃阴；温热病邪侵袭，可直接熏灼胃阴；燥热耗灼，则胃津枯涸。在内伤方面，或因素体阴虚，津液不足；或因阳明热盛，灼伤胃津；或因肝郁化火，犯胃伤阴；或因久病、产后、高年之人，阴气大亏；以及误施汗、吐、下法，损伤胃阴。上述种种原因，劫阴伤液，致令胃阴不复。胃阴虚的临床表现：咽干舌燥，口干口渴，纳食减少，或虚痞不食，或全无食欲，口淡乏味，咽食不利，呕吐，或干呕呃逆，胃脘隐痛，嘈杂不舒，大便干结，形体消瘦，神疲乏力，舌质光红，或干红少津有裂纹，脉弦细而数，或细数无力等症。《临证指南医案》说：“知饥少纳，胃阴伤也”，“胃阴虚，不饥不纳。”总括了胃阴不足的胃不受纳的病变特点。根据胃喜柔润特点，对胃病的治疗，《临证指南医案·脾胃》指出：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养阴，则津液来复，使之通降而已矣。”以甘凉柔润或甘寒生津的药物作为生津养胃的基本方法。此外，如肝气郁结，横逆犯胃，宜疏肝养胃，方选逍遥散，重用白芍，疏中有柔，酸甘化阴；肝郁化火，伤胃劫阴，辛开苦降不宜太甚，用沙参、麦冬有泻火柔肝养胃之功。以及张仲景《伤寒论》中的酸甘化阴以建中之大法，叶天士《临证指南医案·脾胃》中的“阳明阳土，得阴自安”之论述，无不体现胃“喜润恶燥”之特性。

胃气在人体至关重要，胃气充盈才能健康无病，所谓“有胃气则生，无胃气则死”，说明了胃气之盛衰、有无在疾病发生发展变化转归过程中的重要性，胃气无损，就给疾病的治疗创造了良好的条件。所以在对疾病进行诊断辨证时，必须先察胃气，在疾病治疗过程中必须常顾胃气。胃有喜润恶燥之特性，胃不仅需要阳气的蒸化，更需要阴液的濡润，胃中阴液充足，有助于腐熟水谷和通降胃气。胃为六腑之一，其生理特点是以通为用，以降为和，和降顺则水谷入，荣自达。和为调和，降为通降。指出了胃的生理功能和总的治疗原则，阳土指胃腑，润养是胃之喜好，指出治胃疾所遵而不变之方法。胃为阳土喜润而恶燥，脾为阴土喜燥而恶湿。治病亦如教子育儿，遵其理法而不应见“症”治“症”反致重病。应掌握秉性调之。

［1］郭传安.论“人以胃气为本”的临床意义［J］.菏泽医专学报，1995，7(2)：22-24.

Elaborating the Theory and Principle about"Harmonizing Stomach and Descending Adverse Qi for Stomach Disease and Moistening Yangtu First"

TANGZhi1，GAOBingbing2

(1.Department of InternalMedicine，WafangdianHospitalof TCM，LiaoningProvince，Wafangdian116300，China；2.Department of InternalMedicine，DalianHospitalof TCM，LiaoningProvince，Dalian116000，China)

Zhang Youmin，Chief physician of the Dalian Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，is the national outstanding clinical talents，and is vice chairman of Specialized Committee Zhongjing theory of traditional Chinese medicine of Liaoning Province. Zhang Youmin studied conducting with the National Professor Li Shoushan.He is familiar with the various Chinese medicine classic，and is engaged in Chinese classic Treatise on Cold Pathogenic Diseases and Synopsis of Golden Chamber theory and clinical research for decades，and had rich experience.The following is one of the methods in the treatment of stomach disease.

spleen and stomach；descend；moistening；theory and principle

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.12.001

1672-2779（2015）-12-0001-03

：张文娟本文校对：王宝金

2015-05-15）

第二批大连市省名中医学术经验继承项目