案例式教学法在指导研究生规范化防治缺血性脑卒中的应用研究

徐武华，吴婉霞，钟思琳，常 铉，陈海山，庞兆烽

(暨南大学医学院附属广州市红十字会医院，广东 广州 510220)

案例式教学法在指导研究生规范化防治缺血性脑卒中的应用研究

徐武华，吴婉霞，钟思琳，常 铉，陈海山，庞兆烽

(暨南大学医学院附属广州市红十字会医院，广东 广州 510220)

缺血性脑卒中(Ischemic Stroke，IS)是神经内科医生日常工作中最常面临的病种之一，为了提高神经病学临床型硕士研究生综合防治IS的理论水平和实践能力，通过案例式教学方法临床诠释最新的国内外IS防治指南，定期予以考评、组织学生有针对性的文献复习并汇报学习心得等一系列教学实践，为培养他们成为高素质的脑血管病医生探索了一条行之有效的教学方法。

案例式教学法;缺血性脑卒中;规范化防治

临床型硕士学位是为了培养更高层次的临床医师而专门设置的，与侧重于科研方法和实验技能培养的科学型硕士研究生不同，前者更偏重于临床诊治思路的培养和实战技能的培训，从而使之在毕业之时达到高年资住院医师水平［1］。

缺血性脑卒中IS(Ischemic Stroke)是神经内科最常见的病种之一。近年来，随着IS领域循证医学证据不断增多，相关诊治指南不断地快速更新［2］。但在临床实践中如何解读并贯彻这些指南，国内与发达国家之间存在着较大的差距。

我院为暨南大学附属医院，现有神经内科专业博士生导师1名、硕士生导师3名。自2007年成为神经病学硕士生培养点以来，共招收9名临床型硕士研究生，已培5人，目前在读4人。其中应届毕业生8名，历届1名。为了培养他们系统和规范地防治IS，我们以循证医学证据和国内外最新指南为突破口，对临床型硕士研究生进行了行之有效的教学探索，取得了较好的教学效果，现将经验总结如下。

一、现时临床型硕士研究生在IS规范化防治中所面临的问题

现时国内医学本科教育缺乏一个将神经解剖、生理、病理生理、生物化学、影像学等各类知识整合到某一具体病例的教学模式，导致大多数临床型研究生虽然具有较扎实的理论知识，但在处理真实的患者时常常手足无措、顾此失彼。

具体表现在:(1)虽能背诵某皮层的生理功能，却对复杂多变的皮层症状一筹莫展。(2)知晓IS危险因素和病理机制，却不懂如何选择评估手段。(3)对医嘱的理解流于形式。(4)经常性地忽视患者的心理和社会因素。(5)过分依赖检查，忽视体格检查和病史询问。

二、案例式教学在IS规范化防治教学中的必要性和迫切性

IS不是一个单一静止的疾病，而是一组从卒中前状态到短暂性脑缺血发作(Transisent Ischemic Attack，TIA)TIA或IS的疾病谱［3］。由于个体差异巨大，防治方案既要强调规范化，又不能忽视个体化;既要强调生物医学模式，又不能忽视心理和社会因素。而学生们最为缺乏的正是这种实践经验和变通能力。案例式教学法是破解这一困局的最佳选项之一，不仅可以将分散而枯燥的理论知识生动地整合到某一具体患者，还有助于培养他们搭建脉络清晰的思维模式和系统的IS知识体系。

三、案例式教学的准备与实施

(一)案例的准备。

应遵循从一个由简到繁、从易到难的原则。最初可选择一些症状轻、经济条件允许进行完整和系统检查的患者，然后才逐步过渡到疑难复杂病例。例如，为了诠释IS的急性卒中治疗(org10172)试验(Trial of org 10172 in Acute stroke Treatment，TOAST)TOAST分型与防治策略之间的关联，可选择三个分别考虑为心源性IS、动脉—动脉栓塞性、分水岭性IS患者，通过分析三者在病因、危险因子和病理机制上的差异诠释三者在防治手段上的不同。

其次，依照案例式教学法的指导原则和“以教师为主导、学生为主体”的基本理念［4］，指导组成员在实施教学前将相关指南以及教学素材分发给学生预习，同时设计好几个小问题，让学生带着问题去阅读文献、审视素材，并鼓励学生提出自己的见解，既能活跃气氛，又可激发积极性，还可提高解决问题的能力和信心，避免了单向、枯燥的填鸭式教学［5］。

(二)案例教学的实施。

神经疾病的诊断遵循着一个从定性诊断到定位诊断最后到定因诊断，从病史询问→体格检查→诊疗方案的原则。在教学中，导师可在危险因素、发病机制、功能定位、影像、药代动力学等领域进行穿插提问，引发学生思考，通过文献阅读寻找最佳答案。

为此，在案例的选择上，要穿插选择已确诊和首诊病例。前者强调对知识的纵深挖掘，后者侧重于培养临床思路。可以协助学生先做出一个初步的定性诊断，然后依据症状学的神经功能定位推测出责任病灶，最后制定一个分别针对危险因素、到病因、发病机制的诊疗方案。

心脑血管病的发生与不良的生活习惯和性格特征密切有关。为了克服学生们“只看病，不看人”的经常性缺陷［6］，应注重培养与患者及其家属之间的谈话技巧、关注患者的心理、职业、生活习惯、生存环境等因素。

(三)案例式教学的实例。

IS规范化防治的核心理念是分层管理，即根据危险分层选择不同强度的干预措施。干预措施的三大基石可简化为ASA，即抗血小板药物(Anti-platelet)、他汀类药物(Statins)和降压药物(Anti-hypertensive)。其中，斑块的管理是危险分层和防治的关键［2］。

为此，我们借用刑事破案的理念，制定了一条简便易懂、清晰生动的实操路线图。以一位急性基底节区脑梗塞患者为例，可按以下五个步骤进行:

第(1)步:勘察“案发现场”，明确“案件性质”。通过分析急诊CT影像，知晓“案发现场”是一个右侧基底节区的独立病灶，而患者的病史和体格检查缺乏心源性特征，从而初步推测为一起动脉—动脉栓塞“案件”。通过完善MR、经颅多普勒TCD、颈动脉超声等检查，最终确定为右侧大脑中动脉穿通支栓塞(责任血管)。

第(2)、(3)步:筛查“嫌疑人”，锁定“真凶”。在实施第(1)步时，发现患者的颈动脉B超提示同侧颈内动脉靠近分叉处有一个低回声斑块，而经颅多普勒TCD也探测到了相应的微栓子信号，从而将“真凶”锁定为此斑块。

第(4)步:破解“作案动机”。该患者的超敏C反应蛋白水平明显升高，结合其超声上的低回声和微栓子信号，提示了斑块的极不稳定性和强烈的作案动机。

第(5)步:查找“犯罪土壤”。该患者高龄(67岁)、男性、肥胖、缺乏运动、高血压、吸烟史，其IS危险因子高达6个，提示其“犯罪土壤”肥沃。

经过步骤(1)-(3)，学生们能很快地将该患者的危险分层定位为极高危I级，并对患者实施严格的ASA治疗。后两步可引导学生在指南框架下实施更全面的干预。

四、案例式教学的考评和反馈

科学考核和评估，是保证教学质量的关键［7］。可将考核分为两部分:第一部分主要涉及神经病学的基础知识，包括病史采集、系统和专科查体、神经解剖知识以及诊断思路等方面;具体安排上分出入科考核和专科统一考核，重点考核有关缺血性卒中的基础知识。第二部分则主要考核学生实战技能。选择一个真实的病例，从首诊到引经据典地分析并提出诊疗计划，及时指出其优缺点，便于其修正。同时，鼓励学生查找最新文献，定期安排他们在科室内部汇报学习心得，指导老师加以点评，既调动了学习积极性，又活跃了学术氛围，同时也促进形成一个良好的临床科研习惯。

总之，IS规范化防治是一项复杂而系统的工程，要提高研究生在该领域的临床技能和科研思维需要学院、指导小组和学生共同努力。在稳固基础知识的前提下，结合指南和文献的复习，采用案例式教学，并注重考评和反馈，就能培养出更多在该领域具有严谨逻辑思维和较高实战技能的高素质人才。

［1］蔡行健，刘振全，贺 祥.从临床硕士生临床实际能力考核看临床能力培养［J］.中国高等医学教育，2007(6):8-9.

［2］中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43(2):146-153.

［3］徐武华.中风的综合防治［J］.保健医苑，2010(10):6-7.

［4］苏金玲，姜希娟，马东明，等.案例式教学在病理学教学中的应用初探［J］.中国高等医学教育，2011(2):91-92.

［5］Neville AJ.Problem-based learning and medical education forty years on.A review of its effects on knowledge and clinical performance［J］.Med Princ Pract，2009，18(1):1-9.

［6］邢 杰，王 越，马 萍，等.医学生人文素质培养与寄生虫学教学融合的探索［J］.基础医学教育，2012，14(4):250-252.

［7］徐晓明，董晓惠.谈临床医学专业学位研究生临床能力的考核—以苏州大学为案例［J］.医学教育探索，2007，6(11):1064-1068.

Using Case-Based Learning to teach graduate students the prevention and treatment for ischemic stroke

Xu Wuhua，Wu Wanxia，Zhong Silin，et al
(Guangzhou Red Cross hospital Affiliated Jinan University School of Medical，Guangzhou 510220，Guangdong，China)

Ischemic stroke(IS)is a common disease neurologists deal with on a daily basis.To elevate graduate students’theoretical knowledge and practical skills of IS，case-based learning was used.Latest international IS prevention guidelines were used.Students were assessed regularly.Case-Based Learning as a viable teaching approach was successfully used.

Case-Based Learning;Ischemic Stroke;standardizing control

G642.4，G643

A

1002-1701(2015)07-0119-02

2014-09

徐武华，副教授，主任医师，博士生导师，研究方向:阿尔茨海默病和脑血管病的临床与基础研究。

2010年广东省科技厅项目项目(2010B031500004)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.07.062